Дифузний токсичний зоб при вагітності – прогноз, лікування

З яких причин виникає захворювання?

Під час вагітності відбувається посилене вироблення гормонів щитовидної залози (особливо в 1 і 2 триместрах), що є цілком нормальним і зрозумілим – в цей час залоза плоду не здатна виділяти достатню кількість гормонів для нормального росту та розвитку, тому організм жінки працює за двох. Тиреоїдні гормони грають величезне значення для плоду, що розвивається – зростання і розвиток малюка просто неможливе без їхньої участі, а що найважливіше – вони впливають на процеси мієлінізації кори головного мозку, від чого залежить інтелектуальний розвиток дитини.

Збільшення вироблення естрогену стимулює збільшення вироблення тиреоїдних гормонів, що провокує зростання обсягу крові вагітної жінки в 2 рази. В результаті виникає дифузний токсичний зоб або гіпертиреоз. Такий стан часто зустрічається у вагітних жінок.

Іноді причиною виникнення даного захворювання виступає розпочавшись аутоімунний процес, при якому починають вироблятися антитіла, що поглинають клітини в власному організмі.

Факторами, що провокують захворювання, можуть бути:

1. Часті захворювання бактеріальної природи;
2. Генетична схильність;
3. Систематичні стреси;
4. Зловживання алкоголем і куріння;
5. Травми голови;
6. Гестаційний цукровий діабет;
7. Порушення роботи надниркових залоз;
8. Захворювання сполучної тканини;
9. Порушення пігментації.

Форми перебігу захворювання

Захворювання може протікати в 3 формах:

1. У легкій. Для неї характерна відсутність видимих збоїв в роботі щитовидної залози. Хворі можуть відчувати постійне нервове напруження, яке не проходить після прийняття заспокійливого засобу;
2. У середній. При цій формі можуть бути присутніми порушення в функціонуванні судинної системи. З’являються збої в роботі серця, хворі втрачають у вазі і відчувають погіршення самопочуття;
3. У важкій. При такій формі дифузного токсичного зобу відбуваються збої у функціонуванні всіх органів, різко зменшується вага, збільшується в розмірах щитовидна залоза.

Які симптоми даного захворювання?

Дифузний токсичний зоб – досить небезпечне захворювання, що має негативний вплив на весь організм. Найбільш уразливими до патологічного процесу виявляються зорова та серцево-судинна системи.

До основних симптомів захворювання відносять:

1. Периферичну набряклість;
2. Збільшення кількості серцевих скорочень;
3. Порушення метаболізму в міокарді;
4. Збільшення очних яблук;
5. Психоемоційну нестабільність;
6. Приливи жару;
7. Збільшення щитовидної залози;
8. Деформацію контуру шиї.

Вагітній жінці з дифузним токсичним зобом бажано перебувати під постійним наглядом лікарів в умовах стаціонару на ранніх термінах вагітності, оскільки саме в цей період нерідко відбувається загострення захворювання і виникає серйозна загроза мимовільного аборту. Знаходження в лікарні необхідне для корекції гормонального фону при приєднанні різних ускладнень.

У більшості вагітних на 28-30 тижні вагітності наростають симптоми серцевої недостатності, спричиненої надмірним виробленням гормонів щитовидної залози, що призводить до збоїв в роботі серцевої діяльності.

Захворювання негативно впливає і на нервові центри, в результаті чого вагітна жінка не може не помітити негативні зміни в самопочутті: з’являється роздратування з приводу навіть дрібниць, що може довести майбутню матусю до сліз, починаються проблеми з засинанням, порушується формула сну, може з’явитися тремор, з’являється неуважність, значно погіршується пам’ять і знижується рухова активність.

Якщо захворювання не буде вчасно розпізнано, це може загрожувати значною втратою кальцію, що в більшості випадків призводить до частих переломів і руйнування кісток. Патологічний процес протікає разом з постійно посилюваними болями в області суглобів по всьому тілу.

Органи шлунково-кишкового тракту також схильні до негативного впливу токсичного зобу, в результаті чого відбувається збій в роботі, майбутня матуся відчуває прояви у вигляді періодичних болів в кишечнику, нападів нудоти і блювотних позивів, проблеми зі стільцем. Дифузний токсичний зоб негативно позначається на зовнішньому вигляді вагітної: у жінок дуже сухе волосся і шкіра, на обличчі з’являються зморшки, нігті ламаються та шаруються.

Діагностика захворювання

Встановити діагноз може ендокринолог за сприяння акушера-гінеколога. Для того щоб виявити захворювання, вагітній жінці знадобиться здати аналіз крові з вени для дослідження на наявність антитіл, перевірки гормонального фону, обов’язково потрібно пройти УЗД-діагностику щитовидної залози. У деяких випадках лікар може призначити здачу аналізу на біопсію – якщо ультразвукове дослідження визначить наявність вузлів розміром більше 1 см. Звичайно, таке діагностичне обстеження пов’язане з великим стресом для майбутньої матусі, тому цей аналіз доцільно проводити після пологів.

Дослідження сироватки крові на гормони щитовидної залози проводять в кінці 1 триместру вагітності. Це пояснюється постійними гормональними стрибками, в результаті яких аналіз на ранніх термінах неінформативний. Методи досліджень, засновані на радіоактивному випромінюванні, в цей період не призначаються.

Чим небезпечне захворювання для вагітних?

Нерідко зустрічається ускладнення тиреотоксикозу – це мимовільний викидень. До не менш серйозних наслідків захворювання в період виношування плоду відносять такі патології, як систематичне підвищення артеріального тиску (інколи до критичних показників), залізодефіцитна анемія, відшарування плаценти, передчасні пологи, прееклампсія.

Одним з найнебезпечніших наслідків даного захворювання під час вагітності вважається малигнізація – набуття клітинами нормальної або патологічно зміненої тканини організму властивостей злоякісної пухлини. Таке ускладнення вимагає медикаментозного переривання вагітності.

Лікування зобу при вагітності

Вагітна жінка повинна вести систематичний контроль над своїм самопочуттям, особливо якщо дифузний токсичний зоб існував до моменту зачаття. Дотримання правильного харчування при зобі, ведення здорового способу життя та перебування під контролем фахівців на протязі всієї вагітності допоможуть уникнути появи ускладнень. Не варто думати, що після пологів можна все пустити на самоплив, оскільки є висока ймовірність рецидиву захворювання.

Під час вагітності лікується лише захворювання, що протікає в легкій формі. Консультації акушера-гінеколога мають проходити разом з контролем ендокринолога. Терапія заснована на застосуванні мінімальної кількості медикаментів, що призначаються з метою зниження рівня гормонів щитовидної залози. Якщо під час виношування плоду функція щитовидної залози не порушена, то лікування захворювання носить більше профілактичний характер, в якості якого призначається йод. Дифузний зоб з великими вузлами, якщо він не чинить тиску на органи, лікується хірургічним шляхом. Проведення оперативного втручання доцільно лише після пологів.

Зоб середнього та тяжкого ступеня є показанням до медикаментозного аборту. Це обґрунтовано тим, що будь-яка медикаментозна терапія негативно впливає на розвиток плоду. Допускається хірургічне лікування після 4 місяців вагітності, але в таких випадках нерідко трапляються мимовільні переривання вагітності.

Ведення вагітної жінки

Лікування тиреотоксикозу може бути як консервативним, так і оперативним. Вагітним краще все-таки обирати консервативне лікування тиреотоксикозу.

Дифузний токсичний зоб і вагітність в фото.

Вагітна жінка з будь-яким видом тиреотоксикозу повинна найбільш ретельно спостерігатися в жіночій консультації.

Але крім цього їй час від часу треба відвідувати ендокринолога або терапевта та здавати аналіз крові на рівень гормонів.

Це необхідно для того, щоб оцінити тяжкість захворювання, і хтозна, чи не прогресує воно. Якщо захворювання погіршується, то вагітній жінці необхідно змінити дозу лікарських препаратів. Крім цього, необхідно спостерігати і за розвитком малюка.

Тому, якщо діагноз тиреотоксикозу був поставлений і до вагітності, то все обстеження жінка повинна пройти, як тільки вона встане на облік. Крім усього необхідного обстеження їй потрібно призначити УЗД щитовидної залози.

Це потрібно для того, щоб побачити, в якому стані на початок вагітності знаходиться щитовидна залоза, адже її робота і без того була посилена.

Відомо, в першому триместрі вагітності у дитини відбувається закладка всіх органів і систем організму, а також всіх частин його тіла. Тому застосування будь-яких лікарських препаратів є вкрай небажаним.

Це стосується й тих ліків, дія яких спрямована на зниження функції щитовидної залози (їх ще називають тиреостатичні лікарські засоби). Це залежить від ступеня тяжкості самого захворювання.

Препарати не призначаються тільки при легкому ступені захворювання. Це також пов’язано з тим, що вагітність сама по собі робить позитивний вплив на перебіг дифузного токсичного зобу легкого ступеня, адже, як уже говорилося вище, всі «зайві» гормони починають надходити до плоду для його нормального розвитку.

При цьому, навіть якщо жінка до вагітності приймала препарати для лікування тиреотоксикозу, то під час вагітності їх дозування знижується або вони зовсім скасовуються на весь період вагітності.

Якщо ступінь захворювання середньо-важка або важка, то без лікарської терапії вагітність може закінчитися мимовільним абортом на будь-якому терміні. Але призначати їх необхідно з мінімальних доз.

Препарат вибору при цьому – це пропілтіоурацил, адже він практично не проникає через плацентарний бар’єр і, на відміну від інших препаратів, не робить тератогенної дії. Під тератогенною дією того чи іншого лікарського препарату розуміють вплив на дитину, яке може призвести до появи вроджених аномалій розвитку або каліцтв у малюка (найчастіше зустрічаються заяча губа та вовча паща).

Якщо цей препарат з яких-небудь причин приймати не можна, призначаються такі лікарські засоби, як мерказоліл або тиамазол.

При призначенні тиреостатичних препаратів необхідно з особливою увагою підходити до підбору дози ліків. Це досягається шляхом контролю за рівнем гормонів у крові вагітної.

Дозу необхідно призначати таким чином, щоб рівень гормонів тримався або на верхній межі норми, або був трохи вищим за неї. Це потрібно, оскільки, як тільки препарати нормалізують рівень гормонів у жінки, вони почнуть проникати через плаценту і знижувати рівень гормонів у плоду. Це призведе до того, що дитина народиться з уродженим зобом.

Наступне відвідування лікаря-ендокринолога або терапевта має відбутися на 20 тижні вагітності. Це необхідно для того, щоб вирішити питання про дозу лікарського препарату.

У пологовий будинок жінці необхідно з’явитися на 32-му тижні вагітності. За цей час лікарі ще раз ретельно оглянуть жінку, оцінять стан здоров’я малюка, вирішать питання про дозу препарату і спосіб її розродження.

Швидше за все, пологи будуть проходити через природні родові шляхи, оскільки стан не загрожує ні життю самої жінки, ні її малюка.

Якщо важкий тиреотоксикоз не піддається консервативному лікуванню, то жінці роблять операцію. Її можна проводити і під місцевим наркозом, щоб він практично не впливав на дитину.

Дифузний токсичний зоб (ДТЗ або хвороба Грейвса)

Пацієнткам, які страждають цією патологією, необхідно ретельно планувати вагітність, оскільки некомпенсований тиреотоксикоз може серйозно ускладнити перебіг вагітності і становить небезпеку як для здоров’я матері, так і плода. Хвора повинна бути попереджена про всі ризики та особливості лікування ДТЗ під час вагітності.

У зв’язку з цим, оптимальним є проведення хірургічного лікування або радіоіодтерапії ще до зачаття. Після виконаної хірургом тиреоїдектомії або гранично субтотальної резекції щитовидної залози, планування вагітності може бути дозволене вже через 2 місяці. Обов’язковою умовою для цього буде повна компенсація післяопераційного гіпотиреозу препаратами левотироксину та досягнення цільового рівня ТТГ менше 2,5 мМО/л. При виникненні вагітності доза левотироксину збільшується на 50 мкг на добу. Крім цього, до терапії додається йодид калію в дозі 200 мкг/сут для запобігання йодної недостатності у плода.

При лікуванні радіоактивним йодом вагітність слід відкласти на 6-12 місяців. У всьому іншому тактика ведення таких пацієнток не відрізняється від післяопераційного гіпотиреозу.

Крім цього, зачаття можуть планувати жінки з ДТЗ, які досягли стійкої ремісії після проведеного тривалого курсу консервативної терапії. У таких пацієнток рецидив захворювання під час вагітності малоймовірний. Це, перш за все, пов’язано з пригніченням імунної системи на всіх термінах вагітності.

На щастя, маніфестація хвороби Грейвса під час вагітності виникає досить рідко — всього в 0,2% випадків. Це також обумовлено імуносупресією.

Для лікування дифузного токсичного зобу під час вагітності необхідно призначення тиреостатичних препаратів. Препаратом вибору в 1 триместрі є пропіціл у дозі, що не перевищує 200 мг/сут. У другому і третьому триместрах – Тирозол у дозах не більше 15 мг/добу. Контроль вільного тироксину здійснюють через 2-3 тижні. Потім, після досягнення цільових значень Т4св, доза антитиреоїдного препарату поступово знижується до мінімальної підтримуючої (для Тирозол 2,5 мг/сут, для пропіціл 25 мг/добу). Слід зауважити, що ведення вагітних необхідно здійснювати на мінімально низьких дозах тиреостатиків, оскільки вони всі проходять через гематоплацентарний бар’єр і можуть призвести до пригнічення функції ЩЗ у плода. До III триместру внаслідок імуносупресії часто настає тимчасова ремісія ДТЗ, тому тиреостатики скасовують. Контроль гормонального фону при хворобі Грейвса необхідно здійснювати кожні 3-4 тижні.

Після пологів функція імунної системи відновлюється, і виникає рецидив захворювання. Це знову зажадає призначення препаратів, що пригнічують функцію ЩЗ. У період лактації великі дози тиреостатиків протипоказані, адже вони проникають у грудне молоко. Допустимими вважаються 100 мг/сут для пропіцілу і 10 мг/сут для Тирозолу. Якщо виникає необхідність призначення більш високих доз, жінка повинна припинити годування груддю, оскільки це може призвести до пригнічення функціонування ЩЗ малюка, а також розвитку у нього зоба.

При тяжкому перебігу ДТЗ, відсутності компенсації тиреотоксикозу допустимими дозами препаратів, а також у разі непереносимості терапії або відмови жінки від прийому таблеток, у 2 триместрі вагітності можливе проведення хірургічного лікування. Після операції відразу необхідно призначити повну дозу левотироксину з розрахунку 2,3 мкг/кг і йодомарин 200. Подальша тактика ведення таких пацієнток така ж, як при банальному післяопераційному гіпотиреозі.

Лікування радіоактивним йодом під час вагітності категорично протипоказано.

Якщо хірургічне лікування проведено після пологів, то замісна гормональна терапія (ЗГТ) проводиться в звичайних дозах. Після операції можливе відновлення лактації. У цьому випадку важливо не забути підключити до левотироксину йодид калію на весь лактаційний період.

Відділення гінекології

Лікування гінекологічних захворювань, ендолімфатична терапія.

Телефон WhatsApp

Визначення антитіл до рецептора ТТГ

В даний час мало поширене в нашій країні, хоча це найбільш чутливий і специфічний метод діагностики ДТЗ. Радіоізотопні методи дослідження та функціональні проби з тиролібериною у вагітних не застосовують.
Біохімічне дослідження крові дозволяє виявити гіпохолестеринемію, помірну гіперглікемію. Можливий розвиток тиреогенний цукровий діабет і надниркової недостатності.

Ускладнення

Правильне функціонування щитовидної залози обумовлює не тільки перебіг вагітності, а й родовий процес і післяпологовий період.

Зоб під час вагітності має наступні наслідки:

• прееклампсія – важке прояв токсикозу;
• відшарування плаценти;
• пологи раніше терміну;
• серцева недостатність;
• стійке підвищення артеріального тиску;
• маткові кровотечі в післяпологовому періоді;

Наслідки зоба, що виникають у плода:

• пороки розвитку, що виражаються в розумовій та фізичній відсталості;
• завмирання в утробі та мертвонародження.

Причини появи недуги

Незважаючи на те, що ще не до кінця вивчені причини виникнення тиреотоксикозу, все ж можна виділити такі фактори, які сприяють його розвитку:

• спадкова схильність;
• перенесені захворювання, як от грип, ангіна;
• туберкульоз;
• ревматизм;
• травми голови;
• тривале перебування в стресових ситуаціях;
• шкідливі звички;

Крім цих причин, можна виділити й такі, які найчастіше зустрічаються у вагітних жінок:

• порушення роботи надниркових залоз;
• цукровий діабет;
• збій у пігментації;
• хвороби сполучених тканин;

Дифузний еутиреоїдний зоб (ендемічний зоб)

Для досягнення швидкої регресії зоба на етапі планування вагітності показана комбінована терапія. Для цього призначають йодид калію в дозі 200 мкг / добу і супресивну дозу левотироксину, зазвичай, вона становить 100 мкг / добу. При досягненні нормального обсягу щитовидної залози левотироксин необхідно скасувати і проконтролювати рівень ТТГ через 1,5 – 2 місяці. Якщо цей показник буде менше прикордонного значення 2,5 МО / л, то можливе планування вагітності лише на тлі прийому Йодомарину. При цьому обов’язково потрібно контролювати рівень Т4св і ТТГ кожен триместр, оскільки зі збільшенням терміну вагітності може з’явитися необхідність замісної гормональної терапії (ЗГТ).

У разі, якщо ендемічний зоб діагностований під час вагітності, або у пацієнтки немає можливості відкладати вагітність, то поряд з йодною профілактикою відразу призначаються дози левотироксину, здатні підтримувати рівень ТТГ на нижніх межах норми при нормальних значеннях Т4св. Така схема лікування є не тільки безпечною, але і дозволяє нормалізувати розміри ЩЗ матері та профілактувати небезпечні ускладнення у плода.

Гіпотиреоз (гіпофункція ЩЗ).

Показники ТТГ на етапі планування зачаття вище 2,5 МО / л вважаються незадовільними і вже розцінюються як зниження функції ЩЗ. Це пов’язано з тим, що при такому рівні ТТГ щитовидна залоза не зможе забезпечити зростаючу під час вагітності потребу в тиреоїдних гормонах.

Отже, якщо гіпофункція ЩЗ виявлена ще до вагітності, то зачаття потрібно буде відкласти до моменту повної компенсації гіпотиреозу. Для цього ендокринолог, крім йодної профілактики, призначить гормонозамісну терапію левотироксином. Метою є досягнення рівня ТТГ менше 2,5 мМО / л. Як тільки будуть досягнуті ці показники, можна буде приступати до зачаття. Далі, при встановленні факту наявності вагітності, потрібно збільшити дозу левотироксину на 50 мкг і контролювати рівень гормонів (ТТГ і Т4св) кожні 8-10 тижнів. Цільові рівні ТТГ залежать від терміну вагітності: в I триместрі вони становлять 0,1 – 2,5 мед / л, у II триместрі 0,2 – 3,0 мМО / л, в III триместрі 0,3 – 3,0 мМО / л.

Якщо гіпотиреоз виявлено вже під час вагітності, то буде потрібно термінове призначення левотироксину в повній дозі, без титрації. Для вагітних вона становить 2,3 мкг на 1 кг ваги. Через 2-3 тижні необхідний контроль рівня Т4св, який повинен бути на верхніх нормальних значеннях. ТТГ доцільно досліджувати не раніше ніж через 4-6 тижнів, оскільки цей показник змінюється повільно. При досягненні цільових рівнів ТТГ і Т4св контроль цих показників, як зазначалося вище, проводиться кожні 8-10 тижнів.

Після пологів потреба в тиреоїдних гормонах знижується, у зв’язку з чим доза левотироксину зазвичай зменшується. Не варто забувати, що препарати йоду в дозі 200 мкг / добу потрібно продовжувати приймати до закінчення лактації.

Зоб зі зниженою продукцією гормонів

При зниженні активності залози вона також може збільшуватися, тобто формується зоб. Таке стан менш небезпечне для матері, але дуже небезпечне для дитини, оскільки значно збільшує ризик неповноцінного розвитку, викиднів і передчасних пологів.

Ознаки у матері:

• депресія,
• підвищена стомлюваність, сонливість,
• брадикардія,
• мерзлякуватість,
• погіршення уваги і пам’яті,
• набір ваги,
• сухість шкірних покривів.

Зоб при нормальному виробленні гормонів

Існує ймовірність розвитку еутиреоїдного зоба, якщо щитовидна залоза збільшена в розмірі, однак працює в нормальному режимі. Це стан не потребує втручання, потрібні лише регулювання числа антитіл і гормонів і спостереження в динаміці.

Зоб при дуже низькій виробленні гормонів

У разі зниження активності залози вона може збільшуватися в розмірах, а отже, утворюється зоб. Цей стан несе меншу загрозу для матері, однак значно небезпечніше для малюка, оскільки підвищується ймовірність неповноцінного розвитку, викидня і початку передчасних пологів.

Ознаки у матері:

• депресивний стан;
• шкіра стає сухою;
• збільшення ваги;
• надмірна втомлюваність;
• увага і пам’ять погіршуються;
• присутня мерзлякуватість;
• брадикардія.

Етіологія і патогенез

Часто захворювання розвивається після перенесених інфекційних процесів, спостерігається сімейна схильність (у 50% випадків). Хвороба Грейвса-Базедова – це аутоімунне захворювання, причиною якого є стимуляція рецепторів тиреотропного гормону ЩЗ на поверхні тиреоцитів під дією аутоантитіл.
Наразі розшифрована структура рецептора ТТГ і встановлені антигенні детермінанти цього білка, з якими взаємодіють зазначені антитіла.

Терапія тиреостатичними ЛЗ

Лікування тиреостатичними ЛЗ полягає в застосуванні тіамазолу або пропілтіоурацілу, які пригнічують біосинтез тиреоїдних гормонів.
При вагітності більш доцільним є застосування пропілтіоурацілу, оскільки він гірше проникає через плаценту і в молочну залозу.
Для досягнення еутиреоїдного стану: Пропілтіоурацил всередину, незалежно від прийому їжі 100 мг 3-4 рази на добу, 3-4 тижні або Тіамазол всередину, незалежно від прийому їжі 15-20 мг 1 раз на добу, 3-4 тижні.
Для підтримки еутиреоїдного стану: Пропілтіоурацил всередину, незалежно від прийому їжі 50-100 мг 1 раз на добу, 12-18 місяців або Тіамазол всередину, незалежно від прийому їжі 2,5-5 мг 1 раз на добу, 12-18 місяців.
Після зникнення ознак тиреотоксикозу дози тиреостатичних засобів можна знижувати, і, оскільки в II та III триместрах вагітності зазвичай спостерігається ремісія ДТЗ, ці ЛЗ можна взагалі скасувати. Деякі клініцисти, враховуючи стресовий вплив пологів, вважають доцільним продовжувати лікування низькими дозами тиреостатичних засобів до самих пологів і навіть після них.
Після пологів за станом жінки з тиреотоксикозом необхідно ретельно спостерігати, оскільки в цей період зростає ризик рецидиву. У деяких випадках краще продовжити лікування низькими дозами тиреостатичних ЛЗ протягом не менше 6 місяців, навіть якщо до моменту пологів відзначалася ремісія захворювання.
Лікування тиреостатичними ЛЗ під час вагітності не можна назвати абсолютно безпечним, але воно необхідне, оскільки захворювання вагітних тиреотоксикозом підвищує ризик народження мертвої дитини, передчасних пологів або розвитку гестозу. Також підвищується частота неонатальної смертності, ймовірність народження дитини з дефіцитом маси тіла.
При тиреотоксичному кризі призначають високі дози тиреостатичних ЛЗ, при цьому перевагу слід віддати пропілтіоурацилу, який додатково перешкоджає перетворенню Т4 в Т3 на периферії: Пропілтіоурацил всередину, незалежно від прийому їжі 600 мг, одноразово, потім 300 мг кожні 6-8 годин, до ліквідації клінічних проявів кризу або Тіамазол всередину 60-80 мг, одноразово, потім 30 мг кожні 6-8 годин, до ліквідації клінічних проявів. Крім цього, введення ГКС, які пригнічують секрецію гормонів ЩЗ і зменшують перетворення Т4 в Т3, компенсують відносну наднирникову недостатність, надають імуносупресивну дію: Гідрокортизон вв. 50-100 мг кожні 6-8 годин, до ліквідації клінічних проявів кризу. Постійно проводять дезінтоксикаційну терапію, загальна кількість переливається рідини становить 3 літри. При гіпертермії рекомендуються вологі обгортання тіла. При необхідності призначають транквілізатори.

Оцінка ефективності лікування

Ефективність терапії оцінюють за клінічним станом (нормалізація пульсу, зникнення очних симптомів, поліпшення загального стану), нормалізації рівня гормонів в крові: Ст4 (10-25 пмоль / л), Ст3 (4,4-9,3 пмоль / л), ТТГ (1-3,5 МО / л).

Помилки і необгрунтовані призначення

Передчасна відміна тиреостатиків може призвести до рецидиву хвороби і необхідності високих доз.

Клінічні ознаки і симптоми

Симптоми тиреотоксикозу:

• збудливість, дратівливість;
• тахікардія, аритмія;
• тремор рук і тіла;
• артеріальна гіпертонія;
• погана переносимість тепла;
• підвищення апетиту;
• часті рідкі випорожнення, діарея;
• підвищена стомлюваність, м’язова слабкість;
• волога, тепла шкіра, підвищена пітливість;
• порушення концентрації уваги, безсоння;
• очні симптоми тиреотоксикозу.

Основні симптоми ДТЗ:

• симптоми тиреотоксикозу;
• зоб (не завжди);
• екстратиреоїдні патології:
  • ендокринна офтальмопатія;
  • претібіальна мікседема (рідко).

Екзофтальм (витрішкуватість) виражений у 60% жінок, у більшості з них помірно. Часто спостерігаються й інші очні симптоми: Грефе (блиск очей), Мебіуса (слабкість конвергенції), Кохера (відставання верхньої повіки від райдужної оболонки при погляді вниз), Штельвага (рідкісне миготіння), Дальримпля (широке розкриття очних щілин), Еллинека (потемніння шкіри на століттях).

Порушення ритму серця проявляється головним чином тахікардією, у 9% хворих – фібриляція передсердь (ФП) або миготлива аритмія. АД не змінюється при легкому ступені хвороби; при середньотяжкому і тяжкому перебігу систолічний АТ збільшується за рахунок різкого зростання ударного і хвилинного обсягу крові. Діастолічний АТ зменшується за рахунок збільшення ємності мікроциркуляторного русла під впливом надлишку тиреоїдних гормонів.

У багатьох жінок вислуховується систолічний шум на верхівці серця, обумовлений збільшеною швидкістю кровотоку.

Розрізняють 3 ступені тяжкості перебігу ДТЗ:

• легкий перебіг характеризується підвищеною нервовою збудливістю, пітливістю, тахікардією до 100 уд/хв, схудненням з втратою до 15% маси тіла (3-5 кг), очні симптоми відсутні, працездатність збережена;
• перебіг хвороби середньої тяжкості властиві тахікардія до 120 уд/хв, схуднення з втратою понад 20% маси тіла (8-10 кг), слабкість, пітливість, виражений тремор, підвищення систолічного і зниження діастолічного АТ, зниження працездатності;
• при важкій формі тиреотоксикозу схуднення перевищує 50% (кахексія), пульс до 140 уд/хв, з’являється ФП, виникають зміни печінки, зниження функції кори надниркових залоз; хворі непрацездатні. Загострення хвороби може носити форму тиреотоксичного кризу. Криз розвивається після психічного стресу або перенесеної операції, травми, інфекції, пологів. Симптомами кризу служать:
  • психомоторне збудження;
  • дезорієнтація;
  • гіпертермія;
  • артеріальна гіпертонія;
  • жовтяниця;
  • вологість шкіри;
  • гостро виник екзофтальм;
  • аритмія;
  • серцева недостатність.

Ускладнення і побічні ефекти лікування

Тиреостатичні ЛЗ дають ряд побічних ефектів: можуть викликати агранулоцитоз, лейкопенію, нудоту, порушення функції печінки, гіпотиреоз, зоб, висип. Побічні ефекти проявляються переважно в перший тиждень лікування. Тиреостатичні ЛЗ безперешкодно долають плацентарний бар’єр, здатні проникати і в материнське молоко. При використанні високих доз у новонароджених можуть спостерігатися вроджений зоб, гіпотиреоз і кретинізм.

Діагноз і рекомендовані клінічні дослідження

Для діагностики порушення функцій ЩЗ поряд з даними клінічного обстеження мають значення результати лабораторних досліджень. Найбільш інформативним є визначення рівня тиреоїдних гормонів в крові радіоімунологічним методом. У хворих з ДТЗ значно збільшений вміст Ст4 і Ст3 при зниженому рівні ТТГ.

Для підтвердження аутоімунного генезу ДТЗ (хвороба Грейвса-Базедова) визначають наявність в крові антитіл до тиреоїдної пероксидази (ТПО) і тиреоглобуліну (при ДТЗ вони підвищені) і проводять УЗД ЩЗ.

УЗД ЩЗ дозволяє отримати не тільки точне визначення її обсягу, але й інформацію про зміни паренхіми ЩЗ. Для ДТЗ характерно збільшення обсягу ЩЗ в поєднанні з дифузним зниженням ехогенності її тканини.

Перебіг вагітності на тлі тиреотоксикозу

У більшості жінок, які страждають ДТЗ, вагітність протікає з ускладненнями, найбільш частим і характерним є невиношування. Ознаки загрози викидня або передчасних пологів виникають у 46% хворих, частіше в ранні терміни, що може бути пов’язано зі значним підвищенням функції ЩЗ, що супроводжується посиленою продукцією тиреоїдних гормонів. Ймовірно, надлишково продукується Т4 негативно впливає на процеси імплантації та подальший розвиток плідного яйця, що призводить до аборту. Загрозливий викидень або передчасні пологи частіше спостерігаються при захворюванні середньої тяжкості.

Досить часто у хворих, які страждають ДТЗ, розвивається токсикоз вагітних, переважно ранній. Розвиток токсикозу в першій половині вагітності зазвичай збігається з періодом загострення основного захворювання, що можна пов’язати зі змінами в ЦНС і обмінними порушеннями, властивими даному захворюванню. Іноді ранній токсикоз протікає дуже важко і погано піддається лікуванню, в зв’язку з чим вагітність доводиться переривати.

Гестоз розвивається рідше, головним чином у хворих з вираженими порушеннями функції ЩЗ. У клінічній картині гестозу характерним є переважання гіпертензивного синдрому.

Клінічні спостереження показують, що пологи у більшості хворих з ДТЗ протікають без ускладнень. Характерно швидка течія родового процесу. У більшості первісток тривалість пологів становить 10 год. Виниклі в процесі пологів ускладнення (передчасно відійшли води, слабкість родових сил) слід пов’язати насамперед не з даною ендокринною патологією, а з наявністю в анамнезі хворих інструментальних втручань при мимовільних викиднях.

На особливу увагу заслуговує питання про можливість кровотечі в послідовному і ранньому післяпологовому періодах, оскільки при патології ЩЗ є порушення в системі гемостазу.

У жінок з токсичним зобом не спостерігається помітного збільшення частоти післяпологових захворювань. У 40% породіль виявляється недостатня лактація. Заслуговує на особливу увагу загострення тиреотоксикозу в першу добу після пологів. Ці породіллі скаржаться на серцебиття, слабкість, підвищене потовиділення, тремор рук. Різке загострення захворювання є показанням до придушення лактації та початку лікування антитиреоїдними ЛЗ.

Слід зазначити, що в зв’язку з швидким переходом через бар’єр молочної залози ряду лікарських речовин лікування тиреотоксикозу потрібно проводити з великою обережністю, і при необхідності терапії великими дозами слід припинити годування дитини.

Декомпенсований тиреотоксикоз може викликати і посилити серцево-судинну недостатність у матері, а також сприяти розвитку тиреотоксичного кризу під час пологів. Всі ці ускладнення спостерігаються при розвитку тиреотоксикозу під час вагітності частіше, ніж в разі настання вагітності у жінок з раніше лікуваним ДТЗ.

У дітей, народжених матерями з декомпенсованим ДТЗ, підвищений ризик розвитку вроджених вад розвитку та інших фетальних порушень (6%). У той же час у дітей, чиї матері під час вагітності перебували в стані еутиреозу на тлі лікування пропілтіоурацилом, частота фетальних порушень аналогічна такій серед дітей здорових матерів (менше 1%).

Класифікація

Див. Класифікацію захворювань ЩЗ.

Планування сім’ї при дифузному токсичному зобі

Оптимальний період для планування сім’ї – повне усунення тиреотоксикозу, при цьому обов’язковою умовою є зникнення з крові антитіл до рецептора ТТГ (тиреостимулюючих імуноглобулінів) до настання вагітності. В іншому випадку вони надійдуть в кров плода і будуть стимулювати його ЩЗ, що призведе до розвитку вродженого тиреотоксикозу.

При легкій формі ДТЗ вагітність може бути збережена, але потрібне обов’язкове спостереження акушера-гінеколога, ендокринолога і лікування в першій половині вагітності.

Захворювання середнього та тяжкого ступеня при неефективності комплексної консервативної терапії є показанням до хірургічного лікування в кінці I – початку II триместру вагітності або переривання вагітності і обов’язковому наступному лікуванню тиреотоксикоза. Жінку, яка страждає ДТЗ, необхідно госпіталізувати в ранні терміни вагітності, оскільки саме в цей час частіше спостерігається загострення захворювання і досить часто виникає загроза переривання вагітності. Госпіталізація може знадобитися для корекції гормональних порушень, при приєднанні гестозу та інших ускладнень вагітності.

Розродження повинно проводитися на фоні еутиреозу, щоб не спровокувати розвиток тиреотоксичного кризу. Ведення пологів передбачає вичікувальну тактику; необхідний контроль за станом серцево-судинної системи, за показаннями застосовують серцево-судинні ЛЗ в зв’язку з небезпекою розвитку декомпенсації кровообігу. У послідовному і ранньому післяпологовому періодах повинна проводитися профілактика кровотечі.

Скарги вагітних

Скарги жінок найчастіше схожі на скарги, які вони висувають і при нормально розвивається вагітності. Найчастіше це пітливість, прискорене серцебиття, підвищена дратівливість і нервозність, набухання молочних залоз і невелика біль в них.

Якщо це захворювання мало місце бути ще до вагітності, але тоді протікало приховано, то це може стати причиною невиношування. При цьому після самовільного аборту далеко не кожна жінка здає кров на тиреотропні гормони.

Тому викиднями на ранніх термінах можуть закінчуватися і інші вагітності. Це буде тривати до тих пір, поки у жінки не виявлять захворювання, яке і є причиною невиношування.

Також важкий тиреотоксикоз – це загроза розвитку у вагітної серцево-судинної недостатності і навіть прееклампсії, яка загрожує життю не тільки матері, але і малюка. Крім того, при тиреотоксикозі може народитися дитина з малою масою тіла, так як їй не вистачало поживних речовин.

Це пов’язано з тим, що у самої жінки всі обмінні процеси при дифузному токсичному зобі йдуть швидше, і всі корисні речовини розщеплюються, так і не доходячи до дитини.

Оперативне лікування

Оперативне лікування під час вагітності (резекція ЩЗ) показано за відсутності ефекту від консервативного лікування ДТЗ середньої тяжкості і при вузловому зобі, при необхідності використання високих доз тиреостатичних ЛЗ для підтримання еутиреоїдного стану, при підозрі на малигнизацію і при зобі великих розмірів. Найбільш доцільно здійснити операцію на початку II триместру вагітності. Хірургічне лікування на більш ранніх термінах частіше призводить до спонтанного аборту. Підготовка до операції полягає в призначенні тіамазолу до досягнення еутиреоїдного стану, преднізолону, вітамінів. З метою попередження можливого переривання вагітності після операції необхідно призначати ЛЗ, що знижують збудливість матки, і гестагени.

Характерні симптоми

При початковій стадії визначити розвиток патології досить складно, адже симптоми дуже схожі на ознаки вагітності. Основні скарги, які і є симптомами розвитку дифузного токсичного зобу:

• стомлюваність;
• почуття постійної слабкості;
• поява задишки навіть при мінімальних навантаженнях;
• пітливість;
• виникнення тахікардії (прискорене серцебиття);
• нервозність і дратівливість;
• збільшення молочних залоз і їх болючість;
• порушення сну;
• виникнення тремору кінцівок, особливо видно на витягнутій руці;
• випинаються очні яблука. Цей симптом зустрічається у 60% хворих жінок.

Згодом у вагітної жінки, яка страждає від патології щитовидної залози, можуть виникати болі в суглобах, це пов’язано з тим, що з організму вимивається кальцій і руйнуються кістки.

Крім цього можна спостерігати і порушення роботи з боку шлунково-кишкового тракту, наприклад, розлад шлунку, нудота, блювота і болі в животі.

Дифузний токсичний зоб також негативно позначається на зовнішньому вигляді жінки, у неї погіршуються нігті, стаючи більш ламкими і шаруються, а волосся і шкіра стають занадто сухими.

Зоб з підвищеною продукцією гормонів у вагітних

У вагітних жінок найчастіше зустрічається дифузний токсичний зоб, рідше – вузловий. Основна проблема, яка при цих захворюваннях виникає – збільшення вільного тироксину і високий вміст йоду, пов’язаного білком. Зазвичай погіршення стану відзначається в першій половині вагітності, у другій половині можливе поліпшення в зв’язку з блокуванням надлишку гормонів, однак лише у частини хворих. Критичний термін – 28 тижнів, коли трапляється серцево-судинна декомпенсація, що супроводжується тахікардією та порушенням серцевого ритму. Прояви дифузного і вузлового зоба практично нічим не відрізняються.

Симптоми токсичного зобу:

• Підвищена стомлюваність;
• Знервований або навіть агресивний стан;
• Відчуття жару в тілі;
• Субфебрильна температура;
• тахікардія;
• Збільшення щитовидної залози;

Зоб при підвищеній виробленні гормонів у вагітних

Найчастіше у вагітних зустрічається токсичний зоб дифузного типу. Набагато рідше буває вузловий. Головна складність, яка виникає при цих захворюваннях, – це підвищення вільного тироксину і підвищена кількість йоду, який пов’язаний білком. В основному, стан починає погіршуватися в першій половині вагітності. З настанням другої половини вагітності можливе поліпшення стану, так як блокується надлишок гормонів, але це буває лише у незначної кількості пацієнток. Найбільш критичним терміном є 28 тиждень, коли є ймовірність серцево-судинної декомпенсації. Вона протікає з тахікардією та порушенням серцевого ритму. Майже немає відмінностей між дифузним і вузловим зобом.

Ознаки токсичного зобу:

• часта втома;
• почуття припливу спека в тілі;
• збільшення щитовидної залози;
• стан нервозності і агресії;
• тахікардія;
• субфебрильна температура.

У чому проявляється захворювання

Клінічні прояви захворювання пов’язані з тим, що щитовидна залоза починає виробляти велику кількість гормонів. Хворий з тиреотоксикозом починає швидко худнути, незважаючи на те, що апетит зазвичай підвищений.

Це пов’язано з тим, що під впливом тиреоїдних гормонів порушується перехід вуглеводів в жири. Крім цього нервові закінчення, розташовані в жирових відкладеннях, стають більш чутливими до такого гормональної активності надниркових залоз, як адреналін. Це призводить до посиленого розпаду жирової тканини.

Крім схуднення, хворий пред’являє ще досить багато скарг. Він скаржиться на тахікардію, тремор кінцівок, підвищене потовиділення. Хворий зазвичай гіперактивний, метушливий, незважаючи на швидку стомлюваність і м’язову слабкість.

Вони стають дратівливими, неспокійними і плаксивими. У деяких хворих відзначається підвищення температури, але зазвичай до субфебрильних цифр, тобто не вище 38,0 градусів.

Багато хворих скаржаться на порушення сну. Зазвичай вони довго не можуть заснути, і протягом ночі часто прокидаються. А в той час, коли хворому все ж вдається заснути, то йому починають снитися кошмари.

Ще одна ознака, за яким можна розпізнати захворювання, – це екзофтальм або, як прийнято говорити в народі, витрішкуватість. Очі у таких хворих стають великими. Помітний їх блиск.

Об’єктивно, у людини можна помітити потовщення в області шиї. Але це тільки в тому випадку, якщо щитовидна залоза значно збільшилася в розмірах. Виділяють кілька ступенів збільшення залози.

Перша ступінь характеризується тим, що практично ніяких клінічних проявів ще немає. Хворий може бути кілька дратівливим. У другій ступені є вже деякі прояви захворювання.

При обстеженні хворого, у нього можна виявити тахікардію і зміни в міокарді (серцевому м’язі). Вони з’являються з-за прискореного серцебиття. В цей час хворий починає худнути, втрата ваги вже може досягати 10 кілограм.

Тут же з’являються перші ознаки екзофтальму. Третя ступінь характеризується розгорнутою клінічною картиною, всі ознаки хвороби присутні. Хворий сильно худне, у деяких з них підшкірний жировий шар практично повністю зникає.

Фахівці встановили, що захворювання, пов’язані з виробленням більшої кількості тиреотропного гормону, набагато рідше призводять до безпліддя у жінок, ніж ті захворювання, які супроводжуються недостатньою їх виробленням. Однак є велика ймовірність, що і при гіпертиреозі жінка може стати безплідною, за статистикою ця ймовірність становить приблизно 90%, особливо при тяжкому перебігу хвороби.