Асфіксія плода при пологах: причини і наслідки для новонароджених

Визначення асфіксії новонароджених

У перекладі з латині асфіксія означає задуха, тобто недолік кисню. Асфіксією новонароджених називається патологічний стан, при якому порушується газообмін в організмі новонародженого, що супроводжується нестачею кисню в тканинах дитини і її крові, а також накопиченням вуглекислоти.

Внаслідок цього новонароджений, який народився з ознаками живонародженості, або не може самостійно дихати в першу хвилину після появи на світ, або у нього спостерігаються окремі, поверхневі, судомні та нерегулярні дихальні рухи на тлі наявного серцебиття. Таким дітям негайно проводять реанімаційні заходи, причому прогноз (можливі наслідки) при даній патології залежить від тяжкості асфіксії, своєчасності та якості надання реанімації.

Класифікація асфіксії новонароджених

За часом виникнення розрізняють 2 форми асфіксії:

• первинна – розвивається відразу після народження малюка;
• вторинна – діагностується протягом першої доби після пологів (тобто спочатку дитина самостійно і активно дихала, а потім виникло задуха).

За ступенем тяжкості (клінічними проявами) виділяють:

• асфіксія легкого ступеня;
• асфіксія середньої тяжкості;
• важка асфіксія.

Фактори, що провокують розвиток асфіксії

Дане патологічний стан відноситься не до самостійних захворювань, а є лише проявом ускладнень перебігу вагітності, захворювань жінки і плоду. До причин асфіксії відносять:

Плодові чинники

• родова травма (черепно-мозкова) у дитини;
• резус-конфліктна вагітність;
• аномалії розвитку органів бронхолегеневої системи;
• внутрішньоутробні інфекції;
• недоношеність;
• внутрішньоутробна затримка росту плода;
• закупорка дихальних шляхів (слиз, амніотична рідина, меконій) або аспіраційна асфіксія;
• пороки розвитку серця і головного мозку плода.

Материнські фактори

• важкі гестози, що протікають на тлі високого кров’яного тиску і виражених набряків;
• декомпенсована екстрагенітальна патологія (серцево-судинні захворювання, захворювання легеневої системи);
• анемія вагітних;
• ендокринна патологія (цукровий діабет, захворювання щитовидної залози, яєчникова дисфункція);
• шок жінки під час пологів;
• порушена екологія;
• шкідливі звички (куріння, зловживання спиртними напоями, прийом наркотиків);
• недостатнє і неповноцінне харчування;
• прийом лікарських препаратів, непридатних в період гестації;
• інфекційні захворювання.

Фактори, що сприяють розвитку порушень в матково-плацентарному колі

• приношення вагітності;
• передчасне старіння плаценти;
• передчасне відшарування плаценти;
• патологія пуповини (обвиття пуповиною, справжні і несправжні вузли);
• перманентна загроза переривання;
• передлежання плаценти і кровотечі, пов’язані з ним;
• багатоплідна вагітність;
• надлишок або недолік навколоплідних вод;
• аномалії родових сил (слабкість родової діяльності і дискоординація, швидкі і стрімкі пологи);
• введення наркотиків менш ніж за 4 години до завершення пологів;
• загальний наркоз жінки;
• кесарів розтин;
• розрив матки;

Вторинну асфіксію провокують такі захворювання і патології у новонародженого

• порушене мозковий кровообіг у дитини внаслідок залишкових явищ пошкоджень мозку і легенів під час пологів;
• невиявлені і не проявилися одразу при народженні серцеві вади;
• аспірація молока або суміші після процедури годування або неякісна санація шлунка відразу після народження;
• респіраторний дистрес-синдром, обумовлений пневмопатією:
  • наявність гіалінових мембран;
  • набряково-геморагічний синдром;
  • легеневі крововиливи;
  • ателектази в легенях.

Механізм розвитку асфіксії

Неважливо, чим було обумовлено недолік кисню в організмі щойно народженого, в будь-якому випадку обмінні процеси, кровообіг і мікроциркуляція перебудовуються.

Ступінь вираженості патології залежить від того, наскільки тривала і інтенсивна була гіпоксія. Внаслідок обмінних і гемодинамічних перебудов розвивається ацидоз, який супроводжується недоліком глюкози, азотемією і гіперкаліємією (пізніше гіпокаліємією).

При гострій гіпоксії збільшується об’єм циркулюючої крові, а при хронічній і розвилася потім асфіксії обсяг крові зменшується. В результаті кров згущається, в’язкість зростає, відбувається агрегація тромбоцитів і еритроцитів.

Всі ці процеси ведуть до розладу мікроциркуляції в життєво важливих органах (головний мозок, серце, нирки, наднирники, печінка). Порушення мікроциркуляції викликають набряк, крововиливи і вогнища ішемії, що призводить до порушення гемодинаміки, розладу функціонування серцево-судинної системи та, як наслідок, всіх інших систем і органів.

Клінічна картина

Основною ознакою асфіксії новонароджених вважається порушення дихання, яке тягне за собою збій роботи серцево-судинної системи і гемодинаміки, а також порушує нервово-м’язову провідність і вираженість рефлексів.

Щоб оцінити ступінь тяжкості патології, неонатологи використовують оцінку новонародженого за шкалою Апгар, яка проводиться на першій і п’ятій хвилині життя дитини. Кожна ознака оцінюється в 0 – 1 – 2 бали. Здоровий новонароджений на першій хвилині набирає 8 – 10 балів за шкалою Апгар.

Ступені асфіксії новонароджених

Легка асфіксія

При асфіксії легкого ступеня кількість балів у новонародженого за шкалою Апгар становить 6 – 7. Перший вдих дитина робить протягом першої хвилини, але відзначається ослаблення дихання, незначний акроціаноз (синюшність в районі носа і губ) і зниження м’язового тонусу.

Середня асфіксія

Оцінка за шкалою Апгар становить 4 – 5 балів. Відзначається значне ослаблення дихання, можливі його порушення і нерегулярність. Серцеві скорочення рідкісні, менше 100 в хвилину, спостерігається ціаноз обличчя, кистей і стоп. Підвищується рухова активність, розвивається м’язова дистонія з переважанням гіпертонусу. Можливий тремор підборіддя, рук і ніг. Рефлекси можуть бути як зниженими, так і посиленими.

Важка асфіксія

Стан новонародженого важке, кількість балів за шкалою Апгар на першій хвилині не перевищує 1 – 3. Дитина не робить дихальні рухи або виробляє окремі вдихи. Серцеві скорочення менше 100 в хвилину, виражена брадикардія, серцеві тони глухі та аритмічні. Крик у новонародженого відсутній, м’язовий тонус значно знижений або спостерігається атонія м’язів. Шкірні покриви дуже бліді, пуповина не пульсує, рефлекси не визначаються. З’являються очні симптоми: ністагм і плаваючі очні яблука, можливий розвиток судом і набряку мозку, ДВС-синдрому (порушення в’язкості крові і підвищення агрегації тромбоцитів). Геморагічний синдром (численні крововиливи на шкірі) посилюється.

Клінічна смерть

Подібний діагноз виставляється при оцінці всіх показників за шкалою Апгар в 0 балів. Стан вкрай важкий і вимагає негайних реанімаційних заходів.

Діагностика

При винесенні діагнозу: «Асфіксія новонародженого» враховують дані акушерського анамнезу, як протікали пологи, оцінку дитини за шкалою Апгар на першій і п’ятій хвилинах та клініко-лабораторні дослідження.

Визначення лабораторних показників:

• рівень рН, рО2, рСО2 (дослідження крові, отриманої з пупкової вени);
• визначення дефіциту підстав;
• рівень сечовини і креатиніну, діурез в хвилину і за добу (робота сечовидільної системи);
• рівень електролітів, кислотно-лужного стану, глюкози в крові;
• рівень АЛТ, АСТ, білірубіну та фактори згортання крові (робота печінки).

Додаткові методи:

• оцінка роботи серцево-судинної системи (ЕКГ, контроль артеріального тиску, пульс, рентген грудної клітки);
• оцінка неврологічного статусу та головного мозку (нейросонографія, енцефалографія, КТ та ЯМР).

Лікування

Всім новонародженим, що народилися в стані асфіксії, проводяться негайні реанімаційні заходи. Саме від своєчасності та адекватності лікування асфіксії залежить подальший прогноз. Реанімація новонароджених здійснюється за системою АВС (розроблена в Америці).

Первинна допомога новонародженому

Принцип А

• Забезпечити правильне положення дитини (приспустити голову, підклавши під плечовий пояс валик і злегка її закинути);
• Відсмоктати слиз і навколоплідні води з рота і носа, іноді з трахеї (при аспірації амніотичної рідини);
• Інтубувати трахею і просаніровать нижні дихальні шляхи.

Принцип В

• Провести тактильну стимуляцію – ляпас по п’ятах дитини (якщо крик відсутній протягом 10 – 15 секунд після появи на світло, новонароджений поміщається на реанімаційний стіл);
• Подача кисню струменево;
• Здійснення допоміжної або штучної вентиляції легенів (мішок Амбу, киснева маска або ендотрахеальна трубка).

Принцип З

• Проведення непрямого масажу серця;
• Введення ліків.

Вирішення питання про припинення реанімаційних заходів проводиться через 15 – 20 хвилин, якщо новонароджений не реагує на реанімаційні дії (відсутнє дихання і зберігається стійка брадикардія). Припинення реанімації обумовлено високою ймовірністю уражень мозку.

Введення ліків

У пупкову вену на тлі штучної вентиляції легенів (маска або ендотрахеальна трубка) вводиться кокарбоксилаза, розведена 10 мл 15% -глюкозою. Також внутрішньовенно вводиться 5% -гідрокарбонат натрію для корекції метаболічного ацидозу, 10% -глюконат кальцію і гідрокортизон з метою відновлення тонусу судин. Якщо з’явилася брадикардія, в пупкову вену вводиться 0,1% – сульфат атропіну.

Якщо частота серцевих скорочень менше 80 за хвилину, здійснюється непрямий масаж серця з обов’язковим продовженням штучної вентиляції легенів. Через ендотрахеальну трубку вводиться 0,01% -адреналін (можна в пупкову вену). Як тільки ЧСС досягла 80 ударів, масаж серця припиняється, ШВЛ продовжують до досягнення ЧСС 100 ударів і появи самостійного дихання.

Подальше лікування і спостереження

Після надання первинної реанімаційної допомоги і відновлення серцевої і дихальної діяльності новонародженого переводять в палату інтенсивної терапії (ПІТ). У ПІТ проводиться подальша терапія асфіксії гострого періоду:

Особливий догляд і годування

Дитину поміщають в кувез, де здійснюється постійний підігрів. Одночасно проводиться краніоцеребральна гіпотермія – головку новонародженого охолоджують, що запобігає набряк мозку. Годування дітей з легким і середнім ступенем асфіксії починають не раніше, ніж через 16 годин, а після важкої асфіксії годування дозволяється через добу. Вигодовують малюка через зонд або пляшечку. Прикладання до грудей залежить від стану дитини.

Попередження набряку мозку

Внутрішньовенно, через пупковий катетер вводяться альбумін, плазма і кріоплазма, манітол. Також призначаються препарати для поліпшення кровопостачання головного мозку (кавінтон, циннаризин, вінпоцетин, сермион) і антигіпоксантів (вітамін Е, аскорбінова кислота, цитохром С, аевіт). Призначаються сечогінні і гемостатичні препарати (дицинон, рутин, вікасол).

Проведення оксигенотерапії

Триває подача зволоженого і зігрітого кисню.

Симптоматичне лікування

Проводиться терапія, спрямована на попередження судом і гідроцефального синдрому. Призначаються протисудомні препарати (ГОМК, фенобарбітал, реланіум).

Корекція порушень метаболізму

Триває внутрішньовенне введення бікарбонату натрію. Проводиться інфузійна терапія сольовими розчинами (фізрозчин і 10% -глюкоза).

Моніторинг новонародженого

Двічі на добу дитину зважують, оцінюють неврологічний і соматичний статус та наявність позитивної динаміки, контролюють інформацію, що надійшла, і виділену рідину (діурез). На апаратах реєструються ЧСС, артеріальний тиск, частота дихання, центральний венозний тиск. З лабораторних аналізів щодня визначаються загальний аналіз крові з гематокритом і тромбоцитами, кислотно-лужний стан і електроліти, біохімія крові (глюкоза, білірубін, АСТ, АЛТ, сечовина і креатинін). Також оцінюються показники згортання крові і бактеріологічні посіви з ротоглотки і прямої кишки. Показано проведення рентгенографії грудної клітки і живота, УЗД головного мозку, УЗД органів черевної порожнини.

Наслідки

Асфіксія новонароджених рідко проходить без наслідків. В тій чи іншій мірі недолік кисню у дитини під час і після пологів позначається на всіх життєво важливих органах і системах. Особливо небезпечна важка асфіксія, яка завжди протікає з поліорганною недостатністю. Прогноз для життя малюка залежить від ступеня оцінки по Апгар. У разі збільшення оцінки на п’ятій хвилині життя прогноз для дитини сприятливий. Крім того, тяжкість і частота розвитку наслідків залежать від адекватності і своєчасності надання реанімаційних заходів та подальшої терапії, а також від ступеня вираженості асфіксії.

Частота ускладнень після перенесеної гіпоксичної енцефалопатії:

• при I ступені енцефалопатії після гіпоксії / асфіксії новонароджених – розвиток дитини не відрізняється від розвитку здорового новонародженого;
• при II ступені гіпоксичної енцефалопатії – 25 – 30% дітей в подальшому мають неврологічні порушення;
• при III ступені гіпоксичної енцефалопатії половина дітей гине протягом першого тижня життя, а у решти в 75 – 100% з’являються важкі неврологічні ускладнення з судомами і підвищеним м’язовим тонусом (пізніше затримка розумового розвитку).

Після перенесеної асфіксії при пологах наслідки можуть бути ранніми і пізніми.

Ранні ускладнення

Про ранні ускладнення кажуть, коли вони з’явилися протягом перших 24 годин життя малюка і, по суті, є проявами тяжкого перебігу пологів:

• Набряк головного мозку;
• Крововиливи в мозок;
• Судоми;
• Підвищення внутрішньочерепного тиску і тремор рук (спочатку дрібний, потім великий);
• Напади апное (зупинки дихання);
• Синдром аспірації меконію і внаслідок цього формування ателектазів;
• Транзиторна легенева гіпертензія;
• За рахунок розвитку гіповолемічного шоку і згущення крові формування поліцітемічного синдрому (велика кількість еритроцитів);
• Тромбози (порушення згортання крові, знижений тонус судин);
• Гіпоглікемія;
• Розлади серцевого ритму, розвиток постгіпоксичної кардіопатії;
• Розлади сечовидільної системи (олігурія, тромбоз ниркових судин, набряк інтерстицію нирок);
• Шлунково-кишкові розлади (ентероколіти і парез кишечника, дисфункція травного тракту).

Пізні ускладнення

Пізні ускладнення діагностують після трьох діб життя дитини і пізніше. Пізні ускладнення можуть бути інфекційного та неврологічного генезу. До неврологічних наслідків, які з’явилися внаслідок перенесеної гіпоксії головного мозку і постгіпоксичної енцефалопатії, відносяться:

• Синдром гіперзбудливості

У дитини є ознаки підвищеної збудливості, яскраво виражені рефлекси (гіперрефлексія), зіниці розширені, тахікардія. Судоми відсутні.

• Синдром зниженої збудливості

Рефлекси погано виражені, дитина млявий і адінамічний, тонус м’язів знижений, розширені зіниці, схильність до летаргії, присутній симптом «лялькових» очей, періодично сповільнюється і зупиняється дихання (брадіпное, що чергується з апное), рідкісний пульс, слабкий смоктальний рефлекс.

• Судомний синдром

Характерні тонічні (напруга і ригідність м’язів тіла і кінцівок) і клонічні (ритмічні скорочення у вигляді посмикувань окремих м’язів рук і ніг, обличчя та очей) судоми. Також з’являються оперкулярні пароксизми у вигляді гримас, спазму погляду, нападів невмотивованого смоктання, жування і висовування мови, плаваючі очні яблука. Можливі напади ціанозу з апное, рідкісний пульс, посилена слинотеча і раптова блідість.

• Гіпертензійно-гідроцефальний синдром

Дитина закидає голову, джерельця вибухають, черепні шви розходяться, збільшується окружність голови, постійна судомна готовність, випадання функцій черепних нервів (відзначається косоокість і ністагм, згладжені носогубні складки та інше).

• Синдром вегето-вісцеральних порушень

Характерна блювота і постійні відрижки, розлади моторної функції кишечника (запори і діареї), мармуровість шкіри (спазм кровоносних судин), брадикардія і рідкісне дихання.

• Синдром рухових розладів

Характерні залишкові неврологічні порушення (парези і паралічі, дистонія м’язів).

• Субарахноїдальний крововилив
• Внутрішньошлуночкові крововиливи і крововиливи навколо шлуночків.

Можливі інфекційні ускладнення (внаслідок ослабленого імунітету після перенесеної поліорганної недостатності):

• Розвиток пневмонії;
• Ураження твердої мозкової оболонки (менінгіт);
• Розвиток сепсису;
• Інфекційне ураження кишечника (некротичний коліт).

Правила догляду за дитиною, які перенесли асфіксію

Для того щоб дитина якомога швидше одужала від наслідків асфіксії, дуже важливо забезпечити їй належний медичний догляд. Дитина повинна перебувати в повному спокої, а її голова – в піднятому положенні. Дуже важлива інтенсивна киснева терапія всіх без винятку малюків, які перенесли асфіксію.

Діти, що народилися з легкою формою асфіксії, поміщаються в спеціальну кисневу палатку. Цей намет є своєрідним куполом, всередині якого підвищений вміст кисню. Дитина проводить там від кількох годин до кількох діб, в залежності від її стану здоров’я.

У тому ж випадку, якщо дитина перенесла асфіксію в середній або тяжкій формі, її повинні помістити в кувез. У кувез подається кисень, його концентрація всередині повинна складати приблизно 40%. Якщо ж у пологовому будинку з якихось причин немає необхідного обладнання, подача кисню можлива через спеціальну носову канюлю або через дихальну маску.

Дуже часто новонародженій дитині необхідно проведення повторного відсмоктування вмісту, як правило, слизу, з верхніх дихальних шляхів малюка. Також необхідний ретельний контроль над такими показниками, як функція кишечника, діурез, температура тіла.

Перше годування дитини, яка перенесла легку і середню ступінь асфіксії, проводиться приблизно через 16 годин після народження. Тих же дітей, які були народжені в стані важкої асфіксії, перший раз годують через 24 години, за допомогою спеціального зонда. А ось питання про те, коли дитину можна починати прикладати до грудей, вирішується індивідуально в кожному випадку, в залежності від стану дитини.

Чи можна запобігти асфіксії у дитини?

Згідно зі статистикою, в половині випадків профілактика асфіксії в період вагітності дозволяє уникнути її появи після пологів. Її суть полягає в усуненні факторів, що викликають гіпоксію плода:

• інфекційних захворювань;
• змін гормонального фону;
• стресу;
• зловживання алкоголем, курінням тощо.

Необхідний внутрішньоутробний моніторинг стану плаценти і плода. З його допомогою виявляють патологію на ранній стадії. Оцінюючи показники плаценти, з’ясовують, чи є дефіцит кисню у малюка.

Крім огляду у лікарів і контролю протікання вагітності в лікарні, важливий спосіб життя майбутньої матері. Їй необхідно дотримуватися наступних рекомендацій:

• Збільшити кількість прогулянок. Тривале перебування на свіжому повітрі насичує кров киснем, який не тільки покращує стан матері, але і в збільшеній кількості надходить до плоду.
• Дотримуватися розпорядку дня. Майбутній матері необхідний нічний сон тривалістю як мінімум 9 годин і денний – від години. Дотримання режиму сприятливо впливає на плід.
• Приймати вітамінно-мінеральні комплекси, якщо це необхідно. Крім кисню, що надходить з повітря, малюкові необхідно багато мікро- і макроелементів. Збалансоване надходження вітамінів і мінералів з їжею практично неможливо, тому рекомендується проконсультуватися з лікарем про добавки. Самостійно рішення приймати не варто, так як передозування негативно відіб’ється на здоров’ї.
• Уникати хвилювань. Матері необхідно спокійно реагувати на те, що відбувається навколо, і зберігати гарний настрій.

Що відбувається в організмі новонароджених при асфіксії?

При цьому патологічному стані у новонародженого починається зміна обмінних процесів в організмі, вираженість яких залежить від ступеня інтенсивності асфіксії і її тривалості.

При гострій асфіксії, що розвивається на тлі хронічної гіпоксії плода, спостерігається гіповолемія. Під цим терміном розуміється зменшення об’єму циркулюючої крові. Вона стає більш густою і в’язкою.

У головному мозку, серці, печінці, нирках можлива наявність крововиливів і набряків, які виникають через брак кисню. Гіпоксія плода і асфіксія новонародженого призводять до зниження артеріального тиску. Кількість скорочень серця значно зменшується. У функції нирок спостерігаються порушення.

Ознаки асфіксії у новонароджених

Дане паталогічне стан лікарі виявляють у дітей в перші секунди життя. Оцінюються частота і адекватність дихання, забарвлення шкіри, показники м’язового тонусу, серцебиття, рефлекторної збудливості.

Головна ознака наявності асфіксії у дитини – порушення процесу дихання, що приводить до серйозних змін в організмі. Відразу ж після появи малюка на світ лікарі проводять ретельний огляд. Його стан оцінюють за шкалою Апгар.

Розрізняють такі форми асфіксії:

• легку;
• середню;
• важку;
• клінічну смерть.

При легкій формі асфіксії стан крихти за шкалою Апгар оцінюється в 6-7 балів. Дитина протягом першої хвилини після народження робить свій перший вдих. Однак її дихання є ослабленим, м’язовий тонус знижений, а носогубний трикутник має синюватий відтінок.

При середній формі асфіксії оцінка стану малюка дорівнює 4-5 балам. Дитина, так само як і при легкому ступені тяжкості асфіксії, зробить вдих протягом перших 60 секунд. Її подих буде ослабленим (нерегулярним або регулярним). У малюка може спостерігатися тахікардія, згасання рефлексів, зниження м’язового тонусу, брадикардія. Шкіра обличчя, кистей і стоп матиме яскравий синюшного відтінку.

Стан дитини при важкій формі асфіксії оцінюється в 1-3 бали. Диханню властивий нерегулярний характер. Воно може і взагалі бути відсутнім. Малюк не кричить, а лише іноді стогне. Серцебиття загальмовано, і відсутні рефлекси. Також спостерігається м’язова атонія або гіпотонія. Для шкіри характерний блідий відтінок. Пуповина не пульсує. Досить часто при такому ступені тяжкості асфіксії у новонародженого виникає недостатність надниркових залоз.

При клінічній смерті лікарі оцінюють стан дитини на нуль балів за шкалою Апгар. Фахівці для порятунку життя малюка починають негайно проводити комплекс реанімаційних заходів.

Варто відзначити, що асфіксію виявляють не тільки шляхом зовнішнього огляду і оцінки стану крихти за шкалою Апгар. Дослідження кислотно-основного стану крові служить підтвердженням діагнозу. За допомогою УЗД головного мозку і методів неврологічного дослідження можна визначити пошкодження ЦНС (великі субдуральні, субарахноїдальні, внутрішньошлуночкові крововиливи тощо).

Правильний догляд за новонародженим у лікувальному закладі

Новонароджені, які перенесли асфіксію, потребують спеціального догляду. Заходи при асфіксії новонародженого проводяться строго за медичними протоколами. Дитина повинна перебувати в постійному спокої, голова малюка повинна бути трохи піднята. Дитині забезпечується киснева терапія. Якщо у малюка була діагностована легка асфіксія, то він повинен знаходитися в кисневій палаті, термін перебування в якій у кожного маленького пацієнта індивідуальний. Якщо ж ступінь асфіксії середня або важка, то дитина поміщається в спеціальний кувез, куди здійснюється постійна подача кисню, концентрація якого становить близько 40%. Якщо кувез в лікарні відсутній, дитині одягають спеціальні кисневі маски.

В палатах інтенсивної терапії малюки отримують відповідне медикаментозне лікування. У новонароджених після асфіксії проводиться постійний контроль температури тіла, функцій кишечника, об’єму сечі. Годування новонароджених з легким ступенем асфіксії починається через 16 годин після народження, з важким ступенем – через 22-26 годин після народження з використанням зонда. Рішення про початок грудного вигодовування приймається лікарем в кожному випадку індивідуально.

Три ступеня захворювання

Головна ознака патології у малятка – неправильне дихання. В процесі внутрішньоутробного розвитку і проходження по родових шляхах малюк може отримати асфіксію різного ступеня тяжкості. При легкій асфіксії (6-7 балів) у новонародженого спостерігається:

• трохи знижений м’язовий тонус;
• загальмована рухова активність;
• мало виражені фізіологічні рефлекси;
• дифузний ціаноз в носо-губній області;
• слабке переривчасте дихання (поверхневе).

Кроха починає дихати і кричати після народження, проте дихання у нього слабке, а рухи позбавлені активності.

При патології середньої тяжкості (4-5 балів) у новонароджених спостерігається:

• млява реакція на подразнення при обстеженні;
• нечутливість до болю;
• часткова відсутність фізіологічних рефлексів;
• синюшного відтінку шкіри;
• судорожне поверхневе дихання.

Кроха робить подих, але дихання позбавлене ритмічності. Дана ступінь патології відрізняється наявністю тахікардії у немовляти (прискорене серцебиття), а шкіра на кінцівках (стопи і долоні) і личку має яскравий синюватий відтінок.

При важкій формі патології (3-1 бали) спостерігається:

• відсутність самостійного дихання;
• збліднення шкірних покривів;
• відсутність фізіологічних рефлексів;
• слабкий пульс і серцебиття.

При даній ступеня патології малятко може дихати, але не кричить. Для м’язової системи характерна атонія / гіпотонія, немає пульсації пуповини. Шкірні покриви мають блідий відтінок, а вроджені рефлекси ніяк не проявляються.

Сильне пошкодження головного мозку при народженні може проявитися у відсутності вродженого смоктального / глотательного рефлексу. В крайньому ступені (нульова відмітка шкали Апгар) асфіксія плода може закінчитися смертю новонародженого.

Важливо! Асфіксія плода не проходить безслідно: вона робить негативний вплив на фізіологічні та психічні процеси розвитку дитини.

Симптоми

Первинну асфіксію виявляють відразу після народження дитини на підставі об’єктивної оцінки його показників:

• кольору шкіри;
• частоти серцевого ритму;
• мускульного тонусу;
• частоти дихання.

Основною ознакою задухи стає порушення дихання, що призводить до порушення роботи серця і кровообігу. Важкість стану новонародженого обумовлена змінами метаболізму. У дитини з порушеним диханням підвищується концентрація еритроцитів, в’язкість крові, посилюється агрегація тромбоцитів. Результатом цього стає неправильне кровообіг, що приводить до зниження тиску, зниження частоти серцевих скорочень, порушення роботи органів і систем.

При середній тяжкості дитина:

• млявий;
• у нього знижені реакції;
• можуть спостерігатися спонтанні рухи;
• рефлекси виражені слабо;
• шкіра має синюшний колір, який швидко змінюється на рожевий при реанімації.

При обстеженні лікарі виявляють:

• тахікардію;
• приглушені тони серця;
• ослаблене дихання;
• можливі вологі хрипи.

Стан новонародженого при швидкій правильної допомоги приходить в норму на 4-6 день життя.

Важка форма проявляється:

• відсутністю фізіологічних рефлексів;
• глухістю тонів серця;
• появою систолічного шуму;
• можливий розвиток гіпоксичного шоку.

До симптомів відносяться:

• відсутність реакції на біль і зовнішні подразники;
• бліда або землистий шкіра;
• відсутність дихання.

Прогноз

Прогноз залежить від форми захворювання. При легкій формі – сприятливий, результат асфіксії новонароджених середнього ступеня тяжкості в значній мірі залежить від своєчасності надання медичної допомоги, в цілому сприятливий. При важкій асфіксії новонароджених, якщо дитина виживає, високий ризик розвитку серйозних ускладнень.

Стан асфіксії спостерігається приблизно у 4-6% новонароджених і стає однією з основних причин перинатальної смертності.

Причини

Асфіксія новонароджених є наслідком гострої або хронічної внутрішньоутробної кисневої недостатності плода. Розрізняють 5 провідних моментів в розвитку асфіксії:

• раптове припинення кровотоку в пуповині (істинний вузол пуповини, перетяжка її, туге і, як правило, неодноразове обвиття пуповиною шиї плода);
• розлади газообміну в плаценті (передчасне відшарування плаценти, передлежання плаценти та ін.);
• розлади кровообігу в плаценті (підвищення артеріального тиску у матері, дисфункція родової діяльності);
• недостатнє надходження кисню в кров жінки (анемія, серцево-судинна патологія, захворювання бронхолегеневої системи, цукровий діабет, хвороби щитовидної залози та ін.);
• неспроможність дихальних рухів новонародженого (вплив лікарського лікування матері, внутрішньоутробне ураження мозку різними інфекціями, аномалії розвитку легень та ін.).

Також причиною асфіксії дитини можуть бути:

• внутрішньочерепна травма новонародженого;
• резус-конфліктна вагітність;
• обтурація повна або часткова дихальних шляхів слизом, меконієм, навколоплідними водами.

Вторинна асфіксія новонароджених зумовлена:

• розладом кровообігу в головному мозку;
• аспірацією дихальних шляхів (наприклад, блювотними масами);
• вродженими вадами розвитку легень, серця, головного мозку;
• пневмопатією;
• незрілістю легень (у недоношених).

Асфіксія і гіпоксія. Відмінності в проявах у новонароджених

Картина гострої асфіксії і асфіксії у дітей, які перенесли гіпоксію внутрішньоутробно, має деякі відмінності.

Особливості дітей, що народилися в асфіксії, які перенесли тривалу гіпоксію внутрішньоутробно, представлені нижче.

1. Значно виражені і довго зберігаються порушення обміну і гемодинаміки (рух крові в судинах організму).
2. Часто виникають різні кровотечі в результаті пригнічення кровотворення і зниження вмісту мікроелементів в крові, що відповідають за зупинку кровотечі.
3. Найчастіше розвиваються важкі ураження легень в результаті аспірації, дефіциту сурфактанту (ця речовина перешкоджає спаданню легенів) і запалення легеневої тканини.
4. Часто виникають порушення обміну речовин, що проявляється зниженням в крові цукру і важливих мікроелементів (кальцію, магнію).
5. Характерні неврологічні розлади, що виникли в результаті гіпоксії і через набряк мозку, гідроцефалії (водянка), крововиливів.
6. Часто поєднується з внутрішньоутробними інфекціями, нерідко приєднуються бактеріальні ускладнення.
7. Після перенесеної асфіксії залишаються віддалені наслідки.

Види

Залежно від часу виникнення асфіксія новонароджених ділиться на два види:

1. Первинна – виникає в перші хвилини життя немовляти.
2. Вторинна – розвивається протягом першої доби після народження.

За ступенем тяжкості асфіксія новонароджених буває легкої, середньої ступені і важкою.

До асфіксії плода можуть привести захворювання вагітної жінки, патологічний розвиток вагітності, внутрішньоутробні інфекції.

Фактори ризику виникнення і розвитку асфіксії

Існує безліч причин, які призводять до виникнення асфіксії новонароджених. Вони класифікуються за формою патології – хронічного або гострого. Істотна відмінність між ними – тривалість впливу.

Фактори, що провокують хронічну асфіксію новонародженого, впливають тривалий час, що не завжди має негативні наслідки. Для гострої форми характерно різке, несподіване прояв ознак.

Хронічна форма

Чинники, що викликають хронічну патологію, впливають довгий час – від місяця в період вагітності. Причини хронічного задухи можуть бути наступними:

• гіпоксія плода – киснева недостатність;
• внутрішньочерепна травма;
• несумісність резус-факторів мами і дитини;
• інфекційне захворювання матері під час вагітності;
• потрапляння в дихальні шляхи слизу або навколоплідних вод;
• пороки розвитку;
• гестоз – ускладнення вагітності (набряклість, гіпертензія і т. д.).

Гостра форма

Гостра асфіксія може розвиватися в результаті впливу наступних факторів:

• порушення кровопостачання плода (перетискання пуповини вузлами, обвиття навколо дитини і т. д.);
• недолік кисню і надмірна кількість вуглекислого газу в крові, яка надходить від матері до дитини;
• відшарування плаценти завчасно або її неправильне положення;
• неправильне кровопостачання в організмі у матері через сильні сутички, гіпертонії, захворювань серцево-судинної системи, анемії;
• дію лікарських препаратів, що приймаються матір’ю;
• пошкодження головного мозку в період вагітності;
• вроджені вади легень або серця.

Після виписки з пологового будинку

Після того, як малюк буде виписаний додому, він повинен знаходитися під диспансерним наглядом таких фахівців, як педіатр і невропатолог. Це необхідно для того, щоб попередити можливе ускладнення з боку роботи центральної нервової системи.

Подальший прогноз залежить від декількох факторів, зокрема від ступеня тяжкості асфіксії, своєчасності початку лікувальних заходів і їх адекватності. У тому випадку, якщо дитина народилася з первинної асфіксією, прогноз залежить від вторинної оцінки стану за шкалою Апгар (проводиться через 5 хвилин після народження). У тому випадку, якщо друга оцінка вище першої, то прогнози для життя дитини досить сприятливі.

У тому випадку, якщо дитина народилася в стані асфіксії, протягом перших років життя можуть спостерігатися такі ускладнення. Асфіксія новонароджених, наслідки:

• Гіпер- і гіповозбудимість.
• Гідроцефальний синдром.
• Судомний синдром.
• Діенцефальні порушення.

Особливо часто вони виникають у випадку важкої асфіксії новонароджених. Саме для зниження ризику розвитку подібних ускладнень та своєчасного початку лікування необхідне диспансерне спостереження у фахівців відповідних профілів.

Чому патологія виникає у новонароджених

За часом виникнення асфіксії виділяють:

1. Первинну (внутрішньоутробну), яка розвивається відразу після появи дитини на світ.
2. Вторинну (внеутробну), яка може проявлятися протягом першої доби життя немовляти.

Залежно від тяжкості ураження:

• важка;
• середня;
• легка.

Причини первинної асфіксії

Всі причини поділяються на три групи:

1. Пов’язані з плодом:
   • внутрішньоутробна затримка розвитку;
   • недоношеність;
   • патології росту або розвитку серця (мозку) плода;
   • аспірація дихальних шляхів слизом, меконієм або амніотичною рідиною;
   • резус-конфлікт;
   • родові черепно-мозкові травми;
   • патології розвитку дихальної системи;
   • внутрішньоутробна інфекція.
2. З материнськими факторами:
   • перенесені в період вагітності інфекційні захворювання;
   • неповноцінне харчування;
   • прийом медикаментозних засобів, непридатних для вагітних жінок;
   • патології ендокринної системи: хвороби щитовидної залози або яєчників, цукровий діабет;
   • анемія у вагітної;
   • шкідливі звички: алкоголь, куріння, наркоманія;
   • шоковий стан під час пологів;
   • важкий гестоз, що супроводжується підвищеним тиском і сильними набряками;
   • наявність у вагітної жінки патологій серцево-судинної і дихальної системи.
3. З проблемами, що викликають порушення в матково-плацентарному кровообігу:
   • пологи з кесаревим розтином;
   • загальний наркоз;
   • многоводдя або маловоддя;
   • розриви, пошкодження матки;
   • аномальні пологи: швидкі, стрімкі пологи, слабка пологова діяльність, дискоординація;
   • передлежання плаценти;
   • багатоплідна вагітність;
   • відшарування плаценти або її передчасне старіння;
   • патології пуповини;
   • переношування вагітності;
   • важка вагітність, що супроводжується постійною загрозою викидня.

Передумови для вторинної

Причинами розвитку вторинної асфіксії можуть стати такі патології новонародженого:

1. Не виявлені вади серця.
2. Аспірація молоком або сумішшю під час годування.
3. Неправильна санація шлунка немовляти після пологів.
4. Пошкодження тканин мозку або серця, що супроводжується порушенням кровообігу.
5. Респіраторний синдром, який може розвиватися при набряково-геморагічному синдромі, ателектазі легень, появі гіалінових мембран.

Ступеня асфіксії за шкалою Апгар

Ступінь тяжкості задухи визначають за шкалою Апгар. Вона включає п’ять ознак, за якими виставляються оцінки – 0, 1 або 2. Здоровий малюк повинен набрати не менше 8 балів. Така оцінка проводиться двічі: на першій хвилині життя дитини і на п’ятій.

Критерії

Критерії шкали Апгар і бали:

1. Колір шкіри:
   • 0 – синюшний, 1 – блідо-рожевий, 2 – рожевий.
2. Рефлекси:
   • 0 – немає, 1 – слабкі, 2 – норма.
3. Тонус м’язів:
   • 0 – відсутня, 1 – слабкий, 2 – хороший.
4. Серцевий ритм:
   • 0 – немає, 1 – менше 100 ударів за хвилину, 2 – більше 100 ударів.
5. Дихання:
   • 0 – немає, 1 – поверхневе, переривчасте, нерегулярне, 2 – нормальне самостійне дихання, голосний плач дитини.

Ступені

За результатами огляду дитини та оцінки за шкалою Апгар визначають наявність асфіксії і її ступінь (в балах):

1. 8-10 – норма.
   • Малюк здоровий, проблеми з диханням немає.
2. 6-7 – легка ступінь.
   • У дитини відзначається: слабке, різке дихання, зниження тонусу м’язів, синюшність носогубного трикутника.
3. 4-5 – помірна.
   • У новонародженого наступні симптоми: нерегулярне, переривчасте дихання, брадикардія, слабкий перший крик. Синюшність шкіри обличчя, стоп, кистей рук.
4. 1-3 – важка.
   • У дитини повністю відсутнє дихання або відзначаються рідкісні вдихи, серцевий ритм рідкісний або його немає, тонус м’язів сильно знижений, шкіра бліда або землистого кольору.
5. 0 – клінічна смерть.
   • Стан, при якому у новонародженого не подаються ознаки життя. Потрібна негайна реанімація.

Ознаки асфіксії у новонародженого

Головним критерієм асфіксії вважають розлад дихання, яке призводить до порушення кровопостачання тканин і органів, порушення серцевого циклу, тонусу м’язів і рефлексів. Також звертають увагу на забарвлення шкірних покривів. Виділяють різні ступені тяжкості патології в залежності від результатів оцінки за вищезазначеними критеріями. Розглянемо їх більш детально:

1. Дихальні рухи. Перший вдих дитина робить лише через хвилину після народження. Дихання ослаблене, нерегулярне або відсутнє.
2. Забарвлення шкірних покривів. Спостерігається ціаноз – синюшність області носа і губ, кінцівок. Відзначається блідість шкіри.
3. М’язовий тонус. М’язи ослаблені. У деяких випадках тонус може бути відсутнім.
4. Перший крик. У новонароджених з такою патологією він або слабкий і ледве помітний, або відсутній.
5. Частота і сила серцевих скорочень. Спостерігається брадикардія – розлад синусового ритму. Серце скорочується слабо і нерегулярно.
6. Рефлекси. Малюк не реагує на різні подразники або реакція слабка.
7. Пульсація пуповини. Залежно від ступеня тяжкості вона може бути слабкою або відсутньою.

Діагностичні процедури

Діагностувати асфіксію просто. Її основні симптоми були розглянуті вище, вони полягають у диханні, серцевому пульсі, м’язових рефлексах і тоні шкіри. Тут розглянемо більш спеціальні підходи.

Діагностика може проходити за водневим показником крові, що забирається з пуповини.

1. У нормі показник кислотно-лужної рівноваги зміщений в сторону лугу, у новонародженого трохи більше: 7.22-7.36 BE, недолік 9-12 ммоль/л.
2. При нестачі повітря легкої/середньої тяжкості показники pH: 7.19-7.11 BE, дефіцит 13-18 ммоль/л.
3. Тяжка асфіксія: менше 7.1 BE або більше 19 ммоль/л.

Для визначення гіпоксичного ураження нервової системи новонародженого показана нейросонографія – ультразвукове дослідження мозку. УЗД, разом з неврологічним обстеженням, допоможе відрізнити травматичні порушення в мозку від порушень через кисневе голодування.

Перша допомога і реанімаційні заходи

Керує першою допомогою задихаючому малятку лікар-неонатолог.

Після благополучного народження, відсмоктування слизу з легенів і носоглотки, оцінюють стан новонародженого. Перше – наявність дихання.

Якщо його немає, намагаються задіяти рефлекси, ляскаючи дитину по п’ятах. Якщо дихання з’явилося після процедури, це говорить про легку ступінь задухи, що відзначається в картці малюка. На цьому лікування припиняється.

Якщо вжиті заходи не допомогли, дихання не відновилося або дає збої, то надягають кисневу маску. Поява стабільного дихання протягом хвилини говорить про те, що у новонародженого була середня ступінь асфіксії.

При відсутності дихання протягом тривалого часу починають реанімацію, яку проводить лікар-реаніматолог.

Вентиляція легенів триває дві хвилини, якщо пацієнт хоча б слабо дихає, йому вводять зонд, видаляючи вміст шлунка. Змірюють число серцевих скорочень. Якщо пульс менше 80, починають непрямий масаж серця.

Відсутність поліпшень призводить до наступного етапу – лікарської терапії. Новонародженому в пупкову вену вводять розчини показаних ліків, продовжуючи масаж і штучну вентиляцію. Через 15-20 хвилин, при відсутності поліпшення стану, реанімацію припиняють.

Заборонені дії

При асфіксії не можна:

• плескати по спині або сідницях;
• обдувати киснем обличчя немовляти;
• натискати на груди;
• бризкати холодною водою.

Прояви асфіксії

Легка асфіксія

Виявляється кардіореспіраторною депресією. Це пригнічення дихання або серцебиття в результаті стресу, який дитина відчуває при переході з внутрішньоутробного життя до зовнішнього світу.

Пологи для дитини – це колосальний стрес, особливо якщо виникають ускладнення. При цьому на першій хвилині життя малюк отримує оцінку 4-6 балів за шкалою Апгар. Як правило, для таких дітей досить створити оптимальні умови навколишнього світу, тепло і тимчасову підтримку дихання, і вже через п’ять хвилин дитина відновлюється, отримуючи 7 балів і вище.

Асфіксія середньої тяжкості

Стан малюка при народженні оцінюється як середньотяжкий. Малюк млявий, слабо реагує на огляд і подразники, але спостерігаються спонтанні рухи рук і ніг. Кричить дитина слабо, мало емоційна і швидко замовкає. Шкіра дитини синюшна, але швидко рожевіє після вдихання кисню через маску. Серцебиття прискорене, рефлекси знижені.

Дихання після його відновлення ритмічне, але ослаблене, можуть западати міжреберні проміжки. Після медичної допомоги в пологовому залі дітям ще якийсь час потрібна киснева терапія. При своєчасній та адекватній медичній допомозі стан дітей покращується досить швидко, і вони відновлюються на 4-5 добу життя.

Важка асфіксія

Стан малюка при народженні тяжкий або вкрай тяжкий.

При важкій асфіксії дитина слабо реагує на огляд або взагалі не реагує, при цьому тонус м’язів і рухи дитини слабкі або їх немає зовсім. Колір шкіри синюшно-блідий або просто блідий. Рожевіє після дихання киснем повільно, шкіра довго відновлює свій колір. Серцебиття приглушене. Дихання неритмічне, нерегулярне.

При дуже важкій асфіксії шкіра бліда або має землистий відтінок. Тиск низький. Дитина не дихає, на огляд не реагує, очі закриті, рухів немає, рефлекси відсутні.