Асфіксія новонароджених і гіпоксія новонародженого – в чому різниця і які наслідки?

admin

Що таке «асфіксія» у новонародженої дитини?

Асфіксія новонароджених – стан маленького організму, при якому спостерігається порушення дихання. При цьому існує різниця між даною патологією та визначенням «гіпоксія новонародженого». Кисневе голодування (гіпоксія) розвивається в процесі вагітності або пологів (відшарування плаценти, притиснення пуповини) і супроводжується недостатнім надходженням кисню. При цьому процес дихання не порушується. Асфіксія (задушення) ж характеризується тимчасовим припиненням дихання і вимагає проведення реанімаційних заходів.

Причини асфіксії новонароджених

Асфіксія у дитини під час пологів може бути спровокована численними факторами. При цьому причини, що викликають патологію, можуть бути пов’язані як із процесом пологів, так і з особливостями внутрішньоутробного розвитку плода. Серед основних патологічних факторів, що викликають асфіксію, лікарі виділяють:

Різкі, раптові збої в кровотоці і в пуповині – обвиття шиї немовляти, появу вузла на пуповині, перетяжка.
Порушення процесу газообміну в матково-плацентарній системі – неправильне передлежання дитячого місця, передчасна і часткова відшарування.
Збій в процесі кровообігу в плаценті, викликаний високим артеріальним тиском у матері.
Зниження рівня кисню в крові породіллі – анемія, серцево-судинні захворювання, хвороби дихальної системи.
Утруднення процесу дихання у плода – аномалії розвитку легень, хронічні інфекційні процеси, наслідок прийнятих медикаментів.

Названі причини провокують первинну асфіксію новонароджених, яка розвивається в процесі пологів. Однак асфіксія може носити і вторинний характер, коли порушення виникає безпосередньо після появи малюка на світ. Серед причин вторинної асфіксії необхідно назвати:

аспірацію дихальних шляхів – під впливом води в легені;
порушення процесу кровообігу головного мозку;
незрілість легенів – орган не здатний здійснювати дихальні рухи;
вроджені вади мозку, серця, легенів.

Ступені асфіксії новонароджених

Залежно від клінічної картини і тяжкості порушення, медики виділяють кілька ступенів патології. Оцінку проводять безпосередньо після народження малюка на першій хвилині. Класифікація асфіксії новонароджених виглядає так:

легка ступінь;
середня;
важка;
клінічна смерть.

Асфіксія новонароджених легкого ступеня

Асфіксія легкого ступеня характеризується відсутністю крику, проте реакція немовляти на дотики присутня. Дихання новонародженого самостійне, але повільне і нерегулярне. Ніжки і ручки мають синюшний відтінок, серцева діяльність не порушена. Після очищення верхніх дихальних шляхів від слизу і рідини, проведення тактильної стимуляції (погладжуючи по спинці, поплескування по п’ятах) і кисневої терапії через маску, стан новонародженого нормалізується.

Дитина, яка народилася в стані помірної асфіксії, в подальшому не має проблем з диханням. При цьому можливі невеликі неврологічні порушення у вигляді:

підвищення м’язового тонусу;
тремору ручок, ніжок, нижньої щелепи.

Асфіксія середньої тяжкості у новонародженого

Дана ступінь порушення також характеризується відсутністю крику під час народження. При цьому реакція на тактильні подразники дотику не спостерігається. Характерною рисою цієї форми є зміна кольору шкірних покривів, тому нерідко її іменують як синя асфіксія новонароджених. Дихальні рухи носять одиничний характер, однак серцева діяльність не порушена.

Середня асфіксія новонароджених вимагає проведення вентиляції легенів. Для цього частіше використовують спеціальний мішок, зрідка кисневу маску. Перенесена форма патології завжди залишає відбиток на здоров’я немовляти, провокуючи неврологічні зміни:

підвищена збудливість – безпричинні крики, тривалий тремор ручок і ніжок;
пригнічений стан – мляве смоктання грудей, низька рухова активність (рухи ручками і ніжками практично не здійснюються).

Асфіксія тяжкого ступеня у новонароджених

Важка ступінь патології супроводжується повною відсутністю дихання в момент народження. Шкірні покриви через недостатнє кровообігу стають блідими. Через це дану форму патології позначають як біла асфіксія новонародженого. При проведенні тактильного тесту немовля ніяк не реагує на дотики. Виникає порушення роботи серцево-судинної системи – при прослуховуванні тони серця сильно приглушені або повністю відсутні. Розвивається сильна брадикардія.

Дана асфіксія новонароджених вимагає проведення термінових реанімаційних заходів. Дії лікарів при цьому спрямовані на відновлення дихальної і серцевої діяльності новонародженого. Дитина підключається до апарату штучного дихання. Одночасно в пуповину вводять медикаменти, які стимулюють серцеву діяльність. Такі малюки тривалий час перебувають на апаратному диханні, а внаслідок розвиваються важкі неврологічні порушення, можлива затримка нервово-психічного розвитку.

Клінічна смерть новонародженого

Клінічна смерть немовляти виникає, коли лікарі фіксують повну відсутність ознак життя. В такому випадку, після народження немовля не робить жодного самостійно вдиху, серцева діяльність відсутня, реакція на подразники також. Правильне і своєчасне початок реанімаційних заходів дає надію на успішний результат. При цьому тяжкість неврологічних наслідків для здоров’я малюка залежить від того, наскільки тривалим було відсутність дихання. У подібних ситуаціях сильно пошкоджується головний мозок.

Асфіксія новонародженого – симптоми

З метою оцінки ступеня тяжкості даної патології лікарі використовують шкалу Апгар. Метод ґрунтується на оцінці в балах відразу декількох показників:

рефлекторна збудливість;
дихання;
серцева діяльність;
м’язовий тонус;
колір шкірних покривів.

За кожен параметр нараховуються бали, які підсумовуються, і виводиться загальна оцінка. Результати виглядають так:

легка ступінь – 6-7 балів;
середня – 4-5;
важка – малюк набирає 1-3 бали;
клінічна смерть – 0 балів.

При виставленні ступеня асфіксії акушери проводять оцінку присутніх симптомів порушення. Пульс при асфіксії у новонароджених знижується і становить менше 100 ударів в хвилину. Для легкого ступеня асфіксії характерні:

перший вдих відбувається на 1-й хвилині;
м’язовий тонус знижений незначно;
носогубний трикутник синього кольору;
дихання ослаблене.

При середньому ступені тяжкості асфіксії лікарі фіксують:

ослаблене дихання;
ніжки і ручки стають синіми;
кількість серцевих скорочень зменшується;
м’язовий тонус знижений;
спостерігається пульсація судин пуповини.

Важка ступінь даної патології проявляється наступними симптомами:

дихання відсутнє;
сильна брадикардія;
атонія м’язів;
блідість шкірних покривів;
розвиток надниркової недостатності;
сильна пульсація вен пуповини.

Асфіксія новонароджених – наслідки

Розповідаючи про те, чим небезпечна асфіксія у новонароджених, лікарі відзначають, що при важкому ступені порушення можлива загибель немовляти. Відбувається це в перші години життя. При середньому та легкому ступені прогноз сприятливий. Результат залежить від часу початку реанімаційних заходів, наявності супутніх порушень. Наслідки патології, яка розвинулась в період новонародженості, можуть виникнути як в перші години життя, так і в старшому віці.

Асфіксія у новонародженого після пологів – наслідки

Важка асфіксія новонароджених, наслідки якої залежать від правильності і своєчасності розпочатої терапії, не проходить безслідно для організму. Ускладнення можуть виникати як на ранніх етапах перинатального розвитку, так і в старшому віці. Повна атрофія мозку після асфіксії у новонароджених настає рідко. Серед частих ускладнень раннього періоду відновлення:

судомна енцефалопатія;
гідроцефалія;
гіпертензивний синдром;
гіпо- або гіперзбудливість.

Асфіксія новонароджених – наслідки в старшому віці

Асфіксія і гіпоксія новонароджених відносяться до тих ускладнень, які позначаються на здоров’ї малюка після його народження. Проблеми можуть з’явитися і через кілька місяців, а іноді і років. Серед пізніх ускладнень:

менінгіт;
пневмонія;
сепсис.

Лікування асфіксії у новонароджених

При оцінці за шкалою Апгар 4 бали і менше, що проводиться на першій хвилині, потрібне проведення реанімаційних заходів. Реанімація новонародженого при асфіксії здійснюється в 4 етапи:

Звільнення дихальних шляхів, забезпечення їх прохідності. Проводиться за допомогою катетера і електровідсмоктувача. Якщо асфіксія виникає внутрішньоутробно, маніпуляцію з очищення проводять відразу після появи голівки.
Підтримка процесу дихання. Допоміжну вентиляцію здійснюють за допомогою дихального мішка, а при неефективності – проводять інтубацію і підключають апарат штучної вентиляції легенів.
Відновлення процесу кровообігу. З цією метою проводиться закритий масаж тіла, навіть при наявності скорочень (при брадикардії 60-70 ударів на хвилину). Здійснюється він натисканням на грудину двома великими пальцями, з частотою 100-120 разів на хвилину. Коли серцева діяльність не відновлюється протягом хвилини, переходять до наступного етапу.
Введення лікарських препаратів. На даному етапі терапії лікарі використовують такі засоби для лікування асфіксії новонароджених:

Атропін 0,1% – 0,05-0,1 мл;
Адреналін 0,1% – 0,02-0,03 мл;
Натрію гідрокарбонат – 1-2 мл.

Діагностика

Розрізняють загрозливу асфіксію – такий стан, коли у плода немає ознак асфіксії, але у вагітної є така патологія, яка може спровокувати внутрішньоутробну асфіксію.

У разі початку асфіксії з’являються симптоми, які свідчать про кисневому голодуванні плода: серцебиття прискорене, в 1 хвилину більше 160 ударів, серцеві тони посилюються, стають ритмічними і ясними, посилюються рухи плода. При більш важких стадіях асфіксії характерно уповільнення частоти серцебиття в 1 хвилину до 100 ударів і навіть нижче, серцеві тони глухі, нечіткі, аритмічні, вони то слабкі, то сильні, рухи плоду стають сильними і частими.

У навколоплідних водах можна виявити меконій. Далі асфіксія переходить у термінальну стадію, плід в цьому випадку під загрозою смерті. При цьому тони серця глухі, брадикардія, рух плода сповільнюються, а потім і зовсім припиняються.

Асфіксія і гіпоксія. Відмінності в проявах у новонароджених

Картина гострої асфіксії і асфіксії у дітей, які перенесли гіпоксію внутрішньоутробно, має деякі відмінності.

Особливості дітей, що народилися в асфіксії, які перенесли тривалу гіпоксію внутрішньоутробно, представлені нижче.

Значно виражені і довго зберігаються порушення обміну і гемодинаміки (рух крові в судинах організму).
Часто виникають різні кровотечі в результаті пригнічення кровотворення і зниження вмісту мікроелементів в крові, що відповідають за зупинку кровотечі.
Найчастіше розвиваються важкі ураження легень в результаті аспірації, дефіциту сурфактанту (ця речовина перешкоджає спаданню легенів) і запалення легеневої тканини.
Часто виникають порушення обміну речовин, що проявляється зниженням в крові цукру і важливих мікроелементів (кальцію, магнію).
Характерні неврологічні розлади, що виникли в результаті гіпоксії і через набряк мозку, гідроцефалії (водянка), крововиливів.
Часто поєднується з внутрішньоутробними інфекціями, нерідко приєднуються бактеріальні ускладнення.
Після перенесеної асфіксії залишаються віддалені наслідки.

Механізм розвитку внутрішньоутробної асфіксії

Асфіксія плода – не самий коректний термін. Під асфіксією зазвичай розуміють удушення, тобто порушення дихальної функції. У період внутрішньоутробного розвитку плід не дихає. Його легені не працюють, і дихання клітин йде за рахунок надходження через кров кисню. В основі розвитку асфіксії плода лежить не розлад зовнішнього дихання, а порушення кровотоку.

Етапи формування внутрішньоутробної асфіксії:

Порушення матково-плацентарного і / або плодово-плацентарного кровотоку.
Збій газообміну в тканинах плода.
Розвиток кисневої недостатності.
Порушення кислотно-лужного балансу і розвиток метаболічного ацидозу.
Роздратування дихального центру на тлі нестачі кисню і надлишку вуглекислого газу. Плід намагається дихати, але лише захоплює навколоплідні води, що посилює асфіксію.
Накопичення продуктів обміну в крові.
Збій вироблення ферментів, зміна балансу електролітів.
Гіперкаліємія (надлишок калію в крові).
Зміна серцевого ритму плода і розвиток брадикардії (рідкісного серцебиття).
Розширення судин і венозний застій.
Крововилив в тканини головного мозку і його набряк.
Порушення функції внутрішніх органів.

Клінічний перебіг кисневого голодування плода

Процес погіршення стану плода часто починається ще при вагітності і протікає поступово (іноді протягом декількох місяців). Однак зрозуміти, що у вагітної антенатальна асфіксія, досить просто: рухи дитини часті й інтенсивні, або ж його поведінка пасивне. Крім цього, у малюка погіршується серцева діяльність.

Внутрішньоутробна асфіксія плода легко визначається, якщо:

У дитини спостерігається зміна в роботі серця.
Змінюється сила рухів малюка.
Меконій присутній в навколоплідних водах.

Гіпоксія плода і асфіксія новонародженого класифікується за ступенями:

Перша або легка. Серцебиття прискорене, іноді навпаки, уповільнене (максимум 120 уд. на хвилину). Новонароджений з даною асфіксією дихає поверхово. Ціаноз тканин шкіри у нього слабо виражений. Подібний стан усувається мимоволі.
Друга або середня. У плода спостерігається збільшення частоти серцевих тонів (досягає 160 ударів). Новонароджений страждає від синьої асфіксії, тобто він не дихає через закупорки дихальних шляхів навколоплідними водами або ж слизом. Пожвавити дитину вдається за допомогою належних заходів. Але це можливо, якщо відсутня важка внутрішньочерепна травма і аномалії розвитку.
Третя або важка. Діагностується різке прискорення серцевих тонів плода, або вони навпаки, уповільнюються. Інтенсивні рухи починають зменшуватися і, через якийсь час, зовсім припиняються. Новонароджений не може дихати, серцеві тони занадто часті або ж різко сповільнюються, дитина знаходиться в блідому асфіксії. Пожвавлення вдається не завжди, і такі діти часто гинуть.

Чому патологія виникає у новонароджених

За часом виникнення асфіксії виділяють:

Первинну (внутрішньоутробну), розвивається відразу після появи дитини на світ.
Вторинну (внеутробну), яка може проявлятися протягом першої доби життя немовляти.

Залежно від тяжкості ураження

важку;
середню;
легку.

Причини первинної асфіксії

Всі причини вміщаються в три групи:

Пов’язані з плодом:
- внутрішньоутробна затримка розвитку;
- недоношеність;
- патології росту або розвитку серця (мозку) плода;
- аспірація дихальних шляхів слизом, меконієм або амніотичною рідиною;
- резус-конфлікт;
- родові черепно-мозкові травми;
- патології розвитку дихальної системи;
- внутрішньоутробна інфекція.
З материнськими факторами:
- перенесені в період вагітності інфекційні захворювання;
- неповноцінне харчування;
- прийом медикаментозних засобів, непридатних для вагітних жінок;
- патології ендокринної системи: хвороби щитовидної залози або яєчників, цукровий діабет;
- анемія у вагітної;
- шкідливі звички: алкоголь, куріння, наркоманія;
- шоковий стан під час пологів;
- важкий гестоз, що супроводжується підвищеним тиском і сильними набряками;
- наявність у вагітної жінки патологій серцево-судинної і дихальної системи.
З проблемами, що викликають порушення в матково-плацентарному колі:
- пологи з кесаревим розтином;
- загальний наркоз;
- многоводдя або маловоддя;
- розриви, пошкодження матки;
- аномальні пологи: швидкі, стрімкі пологи, слабка пологова діяльність, дискоординація;
- передлежання плаценти;
- багатоплідна вагітність;
- відшарування плаценти або її передчасне старіння;
- патології пуповини;
- приношена вагітність;
- важка вагітність, що супроводжується постійною загрозою викидня.

Передумови для вторинної

Причинами розвитку вторинної асфіксії можуть стати такі патології новонародженого:

Не виявлені вади серця.
Аспірація молоком або сумішшю при годуванні.
Неправильна санація шлунка немовляти після пологів.
Пошкодження тканин мозку або серця, що супроводжуються порушенням кровообігу.
Респіраторний синдром, який може розвиватися при набряково-геморагічному синдромі, ателектазі легенів, появі гіалінових мембран.

Патогенез

Незалежно від етіології дихальних розладів при асфіксії новонародженого, в його організмі розвиваються патогенетично однакові порушення метаболізму, мікроциркуляції та гемодинаміки. Ступінь тяжкості асфіксії новонародженого визначається тривалістю і інтенсивністю гіпоксії. При нестачі кисню відбувається розвиток респіраторно-метаболічного ацидозу, що характеризується азотемією, гіпоглікемією, гіперкаліємією (потім гіпокаліємією). При дисбалансі електролітів наростає клітинна гіпергідратація.

Гостра асфіксія новонароджених характеризується зростанням об’єму циркулюючої крові за рахунок еритроцитів; асфіксія, що протікає на тлі хронічної гіпоксії, – гіповолемією. Це призводить до згущення крові, збільшення її в’язкості, підвищення агрегації тромбоцитів і еритроцитів. При таких мікроциркуляторних зрушеннях у новонародженого страждають головний мозок, нирки, серце, надниркові залози, печінка, в тканинах яких розвиваються набряк, ішемія, крововиливи, гіпоксія. В результаті виникають порушення центральної та периферичної гемодинаміки, знижується ударний і хвилинний обсяг викиду, падає артеріальний тиск.

Що відбувається в момент асфіксії?

Що ж відбувається в організмі новонародженого малюка в момент асфіксії? Незалежно від того, чим саме була викликана асфіксія, у дитини починається негайна зміна обмінних процесів, мікроциркуляції крові та гемодинаміки. Те, наскільки сильно будуть виражені ці зміни, залежить від часу тривалості асфіксії і ступеня її інтенсивності.

Під час гострої гіпоксії у дитини значно зростає загальний обсяг крові. Це відбувається через те, що в крові збільшується обсяг еритроцитів. У тому випадку, якщо гостра асфіксія розвивається на тлі попередньої їй хронічної гіпоксії плода, розвивається гіповолемія. Гіповолемія – це зміна консистенції крові: вона згущується, її в’язкість збільшується, а еритроцити і тромбоцити набувають підвищену агрегаційну здатність.

У внутрішніх життєво важливих органах новонародженої дитини – в печінці, нирках, надниркових залозах, серці і головному мозку – можна виявити набряки і крововиливи, що виникають як наслідок гіпоксії тканин. Через зниження периферичної та центральної гемодинаміки знижується кількість серцевих скорочень, а артеріальний тиск падає. Через порушення нормального протікання процесу метаболізму відбувається порушення сечовидільної функції нирок.

Фактори ризику виникнення і розвитку асфіксії

Існує безліч причин, які призводять до виникнення асфіксії новонароджених. Вони класифікуються за формою патології – хронічного або гострого. Істотна відмінність між ними – тривалість впливу.

Фактори, що провокують хронічну асфіксію новонародженого, впливають тривалий час, що не завжди має негативні наслідки. Для гострої форми характерно різке, несподіване прояв ознак.

Хронічної форми

Чинники, що викликають хронічну патологію, впливають довгий час – від місяця в період вагітності. Причини хронічного задухи можуть бути наступними:

гіпоксія плода – киснева недостатність;
внутрішньочерепна травма;
несумісність резус-факторів мами і дитини;
інфекційне захворювання матері під час вагітності;
потрапляння в дихальні шляхи слизу або навколоплідних вод;
пороки розвитку;
гестоз – ускладнення вагітності (набряклість, гіпертензія та ін.).

Гострої форми

Гостра асфіксія може розвиватися в результаті впливу наступних факторів:

порушення кровопостачання плода (перетискання пуповини вузлами, обвиття навколо дитини тощо);
недолік кисню і надмірна кількість вуглекислого газу в крові, яка надходить від матері до дитини;
відшарування плаценти завчасно або її неправильне положення;
неправильне кровопостачання в організмі матері через сильні сутички, гіпертонії, захворювання серцево-судинної системи, анемії;
дія лікарських препаратів, що приймаються матір’ю;
пошкодження головного мозку в період вагітності;
вроджені вади легень або серця.

Ускладнення

У старшому віці асфіксія новонароджених провокує й інші наслідки. Асфіксія тяжкого ступеня позначається на розвитку дитини, призводить до низької успішності у школі і неадекватних реакцій дитини. Крім цього, асфіксія навіть у легкій формі результаті провокує зниження імунітету. Щоб усунути можливі наслідки, дитині надають негайну допомогу.

Якщо не було надано невідкладну допомогу або реанімацію (важка форма), у дитини розвивається набряк головного мозку, некрози мозку, з’являються крововиливи в головний мозок, проявляється гідроцефалія або інші ускладнення. Існує ризик прояву енцефалопатії, легеневої гіпертензії, ниркового некрозу, ішемії міокарда, гіперактивності або судомного синдрому.

Правильний догляд за новонародженим в лікувальному закладі

Новонароджені, які перенесли асфіксію, потребують спеціального догляду. Заходи при асфіксії новонародженого проводяться строго за медичними протоколами. Дитина повинна перебувати в постійному спокої, голова малюка повинна бути трохи піднята. Дитині забезпечується киснева терапія. Якщо у малюка була діагностована легка асфіксія, він повинен знаходитися в кисневій палаті, термін перебування в ній у кожного пацієнта індивідуальний. Якщо ж ступінь асфіксії середня або важка, то дитина поміщається в спеціальний кувез, куди здійснюється постійна подача кисню, концентрація якого становить близько 40%. Якщо кувез в лікарні відсутній, дитині одягаються спеціальні кисневі маски.

В палатах інтенсивної терапії малюки отримують відповідне медикаментозне лікування. У новонароджених після асфіксії проводиться постійний контроль температури тіла, функцій кишечника, об’єму сечі. Годування новонароджених з легким ступенем асфіксії починається через шістнадцять годин після народження, з важким ступенем – через 22-26 годин після народження з використанням зонда. Рішення про початок грудного вигодовування приймається лікарем в кожному випадку індивідуально.

Ішемічне ураження судин

Ураження судин головного мозку плода, наприклад, порушення їх цілісності (крововилив) або тромбоз, можуть призводити до неврологічних захворювань. Васкулярні ішемічні ураження мозку виникають в основному на тлі судинних мальформацій та стиснення голівки плоду. Причиною розвитку тромбозів, як правило, є порушення згортання крові, проте в більшості випадків етіологію встановити не вдається. У новонародженого можуть розвинутися церебральний параліч і/або геміпарези, в той час як рівень рН і показники газів крові при народженні можуть залишатися в межах норми.

Нормалізація частоти і варіабельності базального ритму, поява акцелерацій і циклічності дозволяють виключити діагноз ішемічного ураження головного мозку. Якщо до моменту пологів базальний ритм не відновився, відзначається почастішання ЧСС, зберігається зниження варіабельності і відсутність акцелерацій, можна припустити обмежене ураження головного мозку або залучення в патологічний процес базальних гангліїв.

При ішемічних пошкодженнях у новонародженого можливе збереження судом протягом декількох годин після народження. При комп’ютерній томографії (КТ) або МРТ, як правило, виявляють сегментарний або локалізований інфаркт головного мозку, в той час як для гострої гіпоксії більш характерні ознаки дифузного ураження кортикальної зони, набряку головного мозку, ураження базальних гангліїв.

Захисним механізмом при гіпоксемії служить централізація кровотоку – перерозподіл крові від усіх органів (шкіри, м’язів, внутрішніх органів, таких як кишечник і нирки) до головного мозку, серця і надниркових залоз. При вираженому здавленні головки під час пологів надходження крові до головного мозку утруднено через механічні причини, що було доведено в експериментах на тваринах. За допомогою близькоінфрачервоної спектроскопії було доведено переважання деоксигемоглобіну над оксигемоглобіном у плода. При тривалому здавленні головки під час потужної фази можливий розвиток гіпоксичних уражень головного мозку, що може стати причиною народження дитини з низькою оцінкою за шкалою Апгар і подальшого розвитку дитячого церебрального паралічу. Оскільки при цьому не розвинувся генералізований метаболічний ацидоз (ізольоване ураження головного мозку), рН пуповинної крові залишається в межах норми.

Біла і синя асфіксія

Залежно від часу настання гіпоксії, задуха може бути вродженою та постнатальною. За клінічними проявами виділяють синю і білу.

При синій асфіксії: шкіра і слизові оболонки ціанотичні, тони серця виразні, ковтальний рефлекс збережений, однак інші безумовні рефлекси знижені.
При білої асфіксії: шкірні покриви бліді, тонус м’язів знижений, рефлекси відсутні. Тони серця глухі, відзначається аритмія.

Ціаноз (синюшність) шкіри свідчить про порушення оксигенації тканин. З’являється, коли кількість відновленого гемоглобіну в крові перевищує 50%.

Розрізняють тотальний ціаноз, захоплюючий всю поверхню тіла, та регіональний (місцевий). Ціаноз навколо рота, в області носогубного трикутника, називається періоральним, ціаноз кінчика носа, мочок вух, губ, кінчика язика, кистей і стоп називається акроцианозом.

При асфіксії ціаноз спостерігається також при пошкодженні ЦНС, при дихальної недостатності, при серцево-судинних захворюваннях, змінах складу крові.

Фактори, асоційовані з ризиком народження дитини і вимагають медичної підтримки відразу після його народження, діляться на 2 групи – антенатальні та інтранатальні стани. До антенатальних чинників відносять:

цукровий діабет у матері,
гіпертонія вагітних,
хронічні захворювання матері (серцево-судинні, щитовидної залози, неврологічні, ниркові),
анемії,
кровотечі у 2 – 3-му триместрах вагітності,
інфекції матері,
многоводдя,
маловоддя,
недоношування,
переношування,
багатоплідна вагітність,
лікарські препарати (літій, магній),
наркоманія матері,
вік матері менше 16 і більше 35 років.

Інтранатальні стани, що виникають у процесі пологів: екстрене кесареве розтин, щипці або вакуум-екстрактор під час пологів, передчасні або стрімкі пологи, затяжні пологи більше 24 годин, брадикардія плода, навколоплідні води, забарвлені меконієм, обвиття навколо тіла та випадання пуповини, відшарування та передлежання плаценти.

Симптоми асфіксії залежать від ступеня тяжкості гіпоксії. При легкій гіпоксії стан дитини після народження розцінюють як середньої тяжкості. У перші хвилини життя дитина зазвичай млявий, спонтанна рухова активність і реакція на огляд слабкі. Фізіологічні рефлекси пригнічені.

и комментарий –>

Невідкладна допомога при асфіксії у новонароджених

Види

Залежно від часу виникнення, асфіксія новонароджених ділиться на два види:

Первинна – виникає в перші хвилини життя немовляти.
Вторинна – розвивається протягом першої доби після народження.

За ступенем тяжкості асфіксія новонароджених буває легкої, середньої та важкої.

До асфіксії плода можуть привести захворювання вагітної жінки, патологічний розвиток вагітності, внутрішньоутробні інфекції.

Прогноз

Прогноз залежить від форми захворювання. При легкій формі – сприятливий, результат асфіксії новонароджених середнього ступеня тяжкості, в значній мірі залежить від своєчасності надання медичної допомоги, в цілому сприятливий. При важкій асфіксії новонароджених, якщо дитина виживає, високий ризик розвитку серйозних ускладнень.

Стан асфіксії спостерігається приблизно у 4-6% новонароджених і стає однією з основних причин перинатальної смертності.

Показники КТГ при гіпоксії і ацидозі плода

Основні показники, які оцінюються при КТГ (середня ЧСС, варіабельність базального ритму, акцелерації, децелерації), можуть по-різному змінюватися при гіпоксії і ацидозі. В одному з досліджень було показано, що 50% плодів відчувають ацидоз, якщо пізні децелерації тривають 90 хв, варіабельні децелерації тривають 120 хв, або варіабельність КТГ знижена протягом 190 хв. Подальші дослідження та оцінка отриманих даних дозволили визначити зміни КТГ, характерні для різного рівня виразності гіпоксії і ацидозу. Зміни, які виявляються при КТГ, також залежать від початкового стану плода. При однакових патологічних показниках КТГ гіпоксія і метаболічний ацидоз розвиваються швидше у плодів з затримкою росту, інфікованих плодів або при маловодді та меконіальних навколоплідних водах.

Виявлена взаємозв’язок між характером кардіомоніторної кривої і розвитком церебрального паралічу або інших неврологічних розладів у новонародженого дозволяє акушеру своєчасно виробити тактику подальшого розродження.

Гостра гіпоксія характеризується базальною ЧСС < 80 уд / хв.
Підгостра гіпоксія характеризується появою децелерацій до 80 уд / хв, більш тривалих, ніж періоди відновленого базального ритму. Описані типи гіпоксії, як правило, обумовлені гострою патологією – ПОНРП, випаданням петель пуповини, розривом матки за рубцем. У ряді випадків етіологія гострої і під-гострої гіпоксії залишається невідомою і, швидше за все, пов’язана з прихованою компресією пуповини.
Наростаюча гіпоксія виражається тахікардією і зниженням варіабельності базального ритму, відсутністю акцелерацій.
Хронічна гіпоксія характеризується зниженням і монотонністю базального ритму, рідкісними неглибокими децелераціями.

Гостра гіпоксія

Тривала брадикардія < 80 уд / хв призводить до гострої гіпоксії. Якщо вона викликана ПОНРП, випаданням петель пуповини або розривом матки за рубцем, необхідно негайне розродження. Якщо причиною брадикардії є гіпертонус матки, проводять процедуру гострого токолізу. Необхідно пам’ятати, що розвиток ацидозу відбувається швидше при меконіальному характері навколоплідних вод, затримки росту плода і внутрішньоутробному інфікуванні, що обов’язково враховують при виборі тактики ведення пацієнтки.

Брадикардія < 80 уд / хв, що триває > 6 хв, може призводити до швидкого розвитку гострої гіпоксії та ацидозу. Децелерація, що триває < 3 хв, є сумнівним показником; > 3 хв – патологічним. Тимчасова брадикардія під час пологів може бути викликана гіпотензією (при проведенні місцевої анестезії), синдромом здавлення нижньої порожнистої вени при лежачому положенні породіллі, гіпертонусом матки, амніотомією та проведенням вагінального дослідження. У подібних випадках необхідно негайно вжити відповідних заходів: змінити положення породіллі; провести корекцію гіпотензії; припинити інфузію окситоцину та проведення токолізу до нормалізації ЧСС плода. Здавлення головки під час потуг також може викликати брадикардію. Ризик розвитку ацидозу зростає при збільшенні тривалості брадикардії. Рівень рН знижується значно швидше при меконіальному характері навколоплідних вод, маловодді, затримки росту плода, внутрішньоутробному інфікуванні, патологічних показниках КТГ до появи брадикардії. В описаних випадках при тривалій брадикардії протягом 6-7 хв пологи необхідно завершити якомога швидше.

Плацента є «легкими» для плода – через неї плід обмінюється киснем і вуглекислим газом з організмом матері. Для нормального газообміну необхідно адекватне кровопостачання плаценти. При нормальній ЧСС плода (140 уд/хв) за 10 хв його кров встигає 1400 разів пройти через судини плаценти, насичуючись киснем і віддаючи вуглекислий газ в материнський кровотік. При зниженні базальної ЧСС до 80 уд/хв перфузія плаценти знижується майже на 50%, що призводить до затримки виведення вуглекислого газу, накопичення карбонової кислоти і розвитку респіраторного ацидозу. При тривалій брадикардії знижується і насиченість крові плода киснем, внаслідок чого в клітинах починає переважати анаеробний шлях метаболізму, і до вже розвинутого респіраторного ацидозу приєднується метаболічний ацидоз. При відновленні базального ритму плода швидкість перфузії плаценти зростає – вуглекислий газ, накопичений в крові плода, швидко дифундує в материнське кровоносне русло. Таким чином, для купірування респіраторного ацидозу потрібно набагато менше часу, ніж для метаболічного, а при неефективності консервативних заходів брадикардія протягом 6-9 хв є показанням до екстреного розродження. Респіраторна підтримка новонародженого в стані гострої асфіксії дозволяє в найкоротші терміни купірувати респіраторний ацидоз і лише потім – метаболічний.

Подострая гіпоксія

Ознакою розвитку підгострій гіпоксії на КГТ є тривалі децелерації з короткочасними ділянками відновлення нормального базального ритму. Гіпоксія і ацидоз при цьому виникають рідше, ніж при гострій і тривалій брадикардії. Чим частіше і глибше виникають децелерації, тим швидше можливий розвиток ацидозу. Неможливо однозначно оцінити, наскільки глибокими і частими повинні бути децелерації, щоб точно поставити діагноз гіпоксії і ацидозу плода, – все залежить від фізіологічного резерву його організму. Існує припущення, що гіпоксія і ацидоз розвиваються, якщо тривалість нормальної базальної ЧСС становить одну третину загального часу або менше. Спочатку відбувається зниження елімінації вуглекислого газу з організму плода, що призводить до розвитку респіраторного ацидозу. Однак з часом також знижується транспорт кисню через плаценту і формується метаболічний ацидоз.

Поступово розвивається гіпоксія

Характерними КТГ-ознаками поступово розвивається гіпоксії є тахікардія і зниження варіабельності базального ритму, що розвиваються на тлі відсутності акцелерацій. Спочатку слід поміняти положення породіллі, зупинити інфузію утеротоніків, при відсутності ефекту – провести аналіз рН плода або екстрено родоразрешити пацієнтку.

Серії КГТ демонструють зростаючу гіпоксію: глибина децелерацій збільшується, підвищується базальна ЧСС і знижується варіабельність ритму, акцелерації відсутні. Варіабельні децелерації ймовірно свідчать про компресію пуповини.

Хронічна гіпоксія

При хронічній гіпоксії плода КТГ характеризується зниженням варіабельності базального ритму, відсутністю акцелерацій, неглибокими пізніми децелераціями, амплітуда яких не перевищує 15 уд/хв. Подібні зміни можливі при збереженні нормального рівня базальної ЧСС. Відсутність акцелерацій і циклічних змін на КТГ може свідчити про сформовані гіпоксичні ураження органів плода або про внутрішньоутробне інфікування.

Тактика ведення пологів

Пологи можуть вестися через природні родові шляхи при початкових ознаках асфіксії, задовільному стані жінки і плоду. Термін пологів визначається індивідуально. Оптимальний варіант – 37-41 тиждень. Чекати передбачуваної дати пологів не варто. Якщо дитина страждає від гіпоксії, краще запустити пологи трохи раніше і попередити подальше ураження нервової системи.

Загальні принципи ведення пологів:

Інгаляції кисню. Породіллі дають дихати зволоженим киснем в першому і другому періоді пологів.
Введення препаратів, що поліпшують матково-плацентарний кровотік.
Моніторинг стану плода: оцінка серцевого ритму і ЧСС (аускультація, КТГ).

Показання до оперативних пологів:

слабкість пологової діяльності та інші ускладнення в ході природних пологів;
переношування вагітності;
гестоз середнього та тяжкого ступеня;
багатоплідна вагітність;
великий плід;
тазове передлежання плода;
обтяжений акушерський анамнез.

Кесарів розтин також при будь-яких станах, що перешкоджають вагінальним пологам (поперечне і косе положення плоду, передлежання плаценти, вузький таз тощо).

Після народження дитини проводять оцінку його стану за шкалою Апгар. Враховується рухова активність, м’язовий тонус, збереження рефлексів, колір шкіри і серцевий ритм.

Розшифровка результатів:

7-10 балів – норма;
5-6 балів – легка асфіксія;
3-4 бали – середня асфіксія;
1-2 бали – важка асфіксія.

Оцінка стану плода проводиться відразу після народження і через 5 хвилин. Виставляється дві оцінки. Це показник враховується при подальшому веденні новонародженого.

Правила догляду за дитиною, які перенесли асфіксію

Для того щоб дитина якомога швидше одужав від наслідків асфіксії, дуже важливо забезпечити йому належний медичний догляд. Дитина повинна перебувати в повному спокої, а його головка – в піднятому положенні. Дуже важлива інтенсивна киснева терапія всіх малюків, які перенесли асфіксію.

Діти, які народилися з легкою формою асфіксії, поміщаються в спеціальну кисневу палатку. Ця палатка є своєрідним куполом, всередині якого підвищений вміст кисню. Дитина проводить там від кількох годин до кількох днів, в залежності від його стану здоров’я.

У випадку, якщо дитина перенесла асфіксію в середній або тяжкій формі, він повинен бути поміщений у кувез. У кувез подається кисень, його концентрація всередині повинна складати приблизно 40%. Якщо в пологовому будинку з яких-небудь причин немає необхідного обладнання, подача кисню можлива через спеціальну носову канюлю або через дихальну маску.

Дуже часто новонародженій дитині необхідно проведення повторного відсмоктування вмісту, як правило, слизу, з верхніх дихальних шляхів. Також необхідний ретельний контроль над такими показниками, як функція кишечника, діурезом, температурою тіла.

Перше годування дитини, яка переніс легку і середню ступінь асфіксії, проводиться приблизно через 16 годин після народження. Дітей, які народилися в стані важкої асфіксії, перший раз годують через 24 години за допомогою спеціального зонда. Коли ж дитину можна починати прикладати до грудей, вирішується індивідуально в кожному випадку, в залежності від стану дитини.

Профілактика

Профілактика асфіксії включає своєчасну діагностику і терапію екстрагенітальної патології під час вагітності, патологічного перебігу вагітності та пологів, а також методи, спрямовані на попередження внутрішньоутробної гіпоксії.

Особливо це важливо при закінченні II періоду пологів – відразу ж після народження малюка відсмоктують слиз з верхніх дихальних шляхів.

Діагностичні процедури

Діагностувати асфіксію просто. Її основні симптоми були розглянуті вище, і полягали в диханні, серцевому пульсі, м’язових рефлексах і тоні шкіри. Тут розглянемо більш спеціальні підходи.

Діагностика може проходити за водневим показником крові, що забирається з пуповини.

У нормі показник кислотно-лужної рівноваги зміщений у сторону лугу, у новонародженого трохи більше: 7.22-7.36 BE, недолік 9-12 ммоль/л.
При нестачі повітря легкої/середньої тяжкості показники pH: 7.19-7.11 BE, дефіцит 13-18 ммоль/л.
Тяжка дихальна недостатність: менше 7.1 BE або більше 19 ммоль/л.

Для визначення гіпоксичного ураження нервової системи новонародженого показана нейросонографія – ультразвукове дослідження мозку. УЗД, разом з неврологічним обстеженням, допоможе відрізнити травматичні порушення в мозку від порушень через кисневе голодування.

Перша допомога і реанімаційні заходи

Керує першою допомогою новонародженому лікар-неонатолог.

Після благополучного появи на світ, відсмоктування слизу з легенів і носоглотки, оцінюють стан новонародженого. Перше – наявність дихання.

Якщо дихання немає, намагаються задіяти рефлекси, ляскаючи дитини по п’ятах. Що з’явилося після процедури дихання говорить про легкий ступінь асфіксії, що відзначається в картці малюка. На цьому лікування припиняється.

Якщо вжиті заходи не допомогли, дихання не відновилося або дає збої, то надягають кисневу маску. Поява стабільного дихання протягом хвилини говорить про те, що у новонародженого була середня ступінь асфіксії.

При відсутності дихання протягом тривалого часу, починають реанімацію, яку проводить лікар-реаніматолог.

Вентиляція легенів триває дві хвилини. Якщо пацієнт хоча б слабо дихає, йому вводять зонд, видаляючи вміст шлунка. Зміряють число серцевих скорочень. Якщо пульс менше 80, починають непрямий масаж серця.

Відсутність поліпшень призводить до наступного етапу – лікарської терапії. Новонародженому в пупкову вену вводять розчини показаних ліків, продовжуючи масаж і штучну вентиляцію. Якщо через 15-20 хвилин немає поліпшення стану, реанімацію припиняють.

Заборонені дії

При асфіксії можна:

плескати по спині або сідницях;
обдувати киснем обличчя немовляти;
натискати на груди;
бризкати холодною водою.

Після виписки з пологового будинку

Після виписки малюк повинен бути під диспансерним наглядом таких фахівців, як педіатр і невропатолог. Це необхідно, щоб попередити можливі ускладнення з боку центральної нервової системи.

Подальший прогноз залежить від декількох факторів, зокрема від ступеня тяжкості асфіксії, своєчасності початку лікувальних заходів і їх адекватності. Якщо дитина народилася з первинною асфіксією, прогноз залежить від вторинної оцінки стану за шкалою Апгар (проводиться через 5 хвилин після народження). Якщо друга оцінка вища першої, то прогнози для життя дитини досить сприятливі.

Якщо дитина народилася в стані асфіксії, протягом перших років життя можуть спостерігатися такі ускладнення: асфіксія новонароджених, наслідки:

гіпер- і гіповозбудженість;
гідроцефальний синдром;
судомний синдром;
дієнцефальні порушення.