Кровотеча під час пологів: чому розвивається, тактика ведення пологів, профілактика

admin

Що таке фізіологічна крововтрата

Більшість випадків патологічної крововтрати виникає в післяпологовому періоді, після відділення плаценти. Запрограмований природою обсяг до 0,5% від маси тіла жінки не перевищує трьохсот мілілітрів. Від ста до ста п’ятдесяти з них витрачаються на утворення тромбів в плацентарної майданчику після відділення посліду. Двісті мілілітрів виділяються з статевих шляхів. Цю крововтрату називають фізіологічної – передбаченої природою без шкоди для здоров’я.

чому виникає

Акушерські кровотечі прийнято ділити на ті, які починаються з початком пологової діяльності, в послідовно і ранньому післяпологовому періодах. Кровотеча в першому періоді пологів і в другому може бути спровоковано передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти. У третьому періоді причин набагато більше.

Після народження плода при нормальному перебігу пологів відбувається відділення плаценти і виділення посліду. В цей час з’являється відкрита плацентарна майданчик, яка містить до двохсот спіральних артерій. Кінцеві відділи цих судин не мають м’язової оболонки, крововтрата запобігає тільки завдяки маточним скорочень і активації системи гемостазу. Відбувається наступне:

Після вигнання плода матка значно зменшується в розмірах.
Відбувається потужне скорочення і вкорочення м’язових волокон, які втягують за собою спіральні артерії, стискаючи їх силою скорочень міометрія.
Одночасно відбувається стиснення, скручування і перегинання вен, інтенсивне утворення кров’яних згустків.

У зоні плацентарної площадки (місце колишнього прикріплення плаценти) у здорових жінок процеси згортання крові прискорюються в десять разів у порівнянні з часом тромбоутворення в судинному руслі. При нормальному перебігу післяпологового періоду першим відбувається скорочення матки, яке запускає механізм тромбування, для якого необхідно зменшення просвіту судин, зниження тиску крові.

Для остаточного утворення тромбу потрібно близько двох годин, що пояснює час спостереження через небезпеку виникнення описуваного ускладнення. Отже, причинами кровотеч при пологах можуть бути:

стану, що порушують скоротливу здатність міометрія;
патологія системи згортання крові;
травми родових шляхів;
передчасне відшарування плаценти, порушення процесів її відділення і виділення.

Кровотечі можуть починатися після народження плода при зниженні тонусу міометрія, аномаліях розташування плаценти, порушення її прикріплення і неповному відділенні від стінок в третьому періоді пологів. Імовірність виникнення патології вище при розвитку наступних ускладнень:

аномалії пологової діяльності;
неадекватне використання утеротоников;
грубе ведення третього періоду.

До групи ризику входять жінки з перенесеними гінекологічними захворюваннями, операціями на статевих органах, абортами, інфантилізмом. У послідовно періоді через патологій плаценти може порушитися сила скорочень міометрія, а операція по ручного відділення плаценти порушує процес тромбоутворення в плацентарної майданчику.

Додатковими провокуючими факторами є порушення цілісності родових шляхів. У перші години після пологів кровотеча можуть спровокувати низький вміст фібриногену в крові, атонія і гіпотонія матки, затримка частин плацентарної тканини, плодових оболонок.

як проявляється

Кровотеча є найбільш важким ускладненням пологів. Крововтрата 400-500 мілілітрів є патологічною, а один літр – масивної. Патологія супроводжує аномалії прикріплення плаценти, затримку відокремилася плаценти, розрив м’яких тканин статевих шляхів.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Вагітність, перший і другий періоди пологів (до народження плода), можуть ускладнитися передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти. Ця патологія супроводжується внутрішнім і зовнішнім кровотечею, має високу летальність. Основною причиною материнської смертності в такій ситуації є геморагічний шок.

Факторами можуть бути:

стрімке відходження навколоплідних вод при багатоводді;
перевищення необхідної стимуляції окситоцином;
наявність короткої пуповини;
запізнілий розрив плодового міхура;
амніоцентез;
зовнішні акушерські повороти.

Проявляється наступними симптомами:

різкий біль в області живота;
кровотеча;
гостра гіпоксія плода;
підвищення тонусу міометрія.

Величина крововтрати залежить від ступеня відшарування, яка може бути повною, крайової, часткової. Зовнішня кровотеча відбувається при крайової відшарування плаценти, його можна оцінити – в цьому випадку виділяється червона кров зі згустками.

Найбільш небезпечна центральна відшарування плаценти, при якій кров не виходить назовні, просочує стінку органу. У цій ситуації крововтрату важко оцінити. При вираженій клінічній картині захворювання на початку пологів, проводять кесарів розтин. Поява симптомів у другому періоді при високо розташованій передлежачої частини плоду також є показанням для кесаревого розтину.

При низькому розташуванні головки пологи закінчують накладенням акушерських щипців при головному передлежанні, екстракцією плода за тазовий кінець при тазовому. На тактику ведення жінки при недоношеній вагітності впливають термін вагітності, ускладнення при передчасних пологах.

Травми родових шляхів

При розриві м’яких тканин відбувається кровотеча на тлі гарного скорочення міометрія, народження посліду, який не має пошкоджень. Огляд родових шляхів за допомогою широких піхвових дзеркал є методом первинної діагностики у цій ситуації. Пошкоджені шийку матки, піхву вшивають окремими розсмоктується швами, обробляють антисептиком, відновлюють крововтрату.

Аномалії прикріплення плаценти

Серед даної патології розрізняють щільне прикріплення плаценти і збільшення. Воно може бути повним і частковим, виникає після перенесених запальних процесів матки, самовільних абортів, при наявності рубцевих змін органу.

Ці стани проявляються помірним або профузним кровотечею в третьому періоді пологів, з одночасним відсутністю ознак відділення плаценти при наявності маткових скорочень достатньої сили. Така симптоматика є показанням для проведення ручного відділення плаценти і виділення посліду під внутрішньовенною анестезією.

Має місце істинне прирощення плаценти робить неможливими спроби її відділення від стінок матки, так як вони є одним цілим – ворсинихоріона проростають в міометрій. У цих випадках проводять лапаротомію з екстирпацією або надвлагалищной ампутацією органу.

затримка плаценти

Причиною надмірної крововтрати в 3 періоді пологів може стати неповне відділення плаценти при дискоординації маткових скорочень, її обмеження. Найчастіше вона затримується в маткових кутах, в нижньому сегменті. В цьому випадку контури органу нагадують пісочний годинник, кров виділяється поштовхами, зупиняючись на короткий час. Небезпеку становить затримка крові в маткової порожнини, яка не дозволяє адекватно врахувати крововтрату, а значить – оцінити її ступінь, відшкодувати.

Провокуючі фактори:

форсування самостійного відділення плаценти;
грубий контроль над відділенням посліду;
несвоєчасне масаж матки;
необґрунтоване застосування високих доз утеротоников.

При передчасному стисканні матки відбувається порушення природного процесу – формування позадіплацентарной гематоми, яка сама відшаровується плацента.

Високі дози препаратів, які підвищують матковий тонус, призводять до порушення фізіологічного перебігу третього періоду. У зв’язку з цим відбувається дискоординація в діяльності міометрія, обмеження посліду, затримка його в порожнині, кровотеча. До такої ситуації можуть приводити недостатність м’язового тонусу передньої черевної стінки, переповнення сечового міхура.

Тактика лікаря в цьому випадку буде залежати від ознак відділення посліду. Якщо вони позитивні:

Спорожняти сечовий міхур за допомогою катетера.
Проводять катетеризацію ліктьової вени.
Застосовують прийоми, спрямовані на народження вже відокремилася посліду.
Відновлюють об’єм циркулюючої крові.

Як правило, кровотеча після цих заходів припиняється. При неповному відділенні посліду ознаки негативні. Послідовність медичних заходів пунктів 1,2,4 як за попередньої ситуації, до них додані:

Введення утеротоников – 1 мілілітр метілергометріна або Окситоцину.
Виконання ручного відділення плаценти і виділення посліду.

При почалася рясної крововтраті відразу приступають до ручного відділення та виділення посліду. Проводять ретельне обстеження стінок матки для виявлення додаткових плацентарних часточок, оболонок, порушень цілісності органу, видаляють згустки. Маніпуляція проводиться під внутрішньовенним знеболенням, якщо під час пологів не застосовувалася епідуральна анестезія.

Якщо проводяться заходи залишилися неефективні, вирішують питання про застосування оперативного лікування. При розривах матки розвивається внутрішня кровотеча. Такий стан є показанням для термінового проведення екстирпації або ампутації органу.

Класифікація

Акушерські кровотечі в залежності від часу початку діляться на:

Під час
гестації: в ранні терміни вагітності і дородові (викидень, передлежання
плаценти, хоріонепітеліома, шеечная вагітність).
При пологах
або операції кесарів розтин.
Ранні
післяпологові гіпотонічні кровотечі – не пізніше 2 годин після пологів;
пізні, або вторинні, виникають після 2 години і до 12 тижнів після пологів.

Згідно об’єму втраченої крові кровотечі діляться так, як представлено
на таблиці нижче.

Кровотечі при запальних захворюваннях придатків матки

По-іншому вони називаються – овуляторні маткові кровотечі. Як правило, причинами виникнення є спайки маткових труб, запалення яєчників і т.д. Симптоми, які допомагають їх відрізнити від місячних і лохий після вагітності:

Між місячними проміжок подовжується або коротшає, а потім прийшла заслужені місячні «за розкладом»;
Практично протягом усього менструального циклу є незначні кров’янисті виділення, періодично з’являючись і зникаючи;
Овуляторні маткові кровотечі з’являються у жінок, які страждають на безпліддя, в анамнезі численні самовільні аборти.

Маткова кровотеча при функціональних патологіях

Припустимо, місячні настали в відповідний їм термін, але вас щось турбує і загальний стан відрізняється від звичайного. Відрізнити звичайні рясні місячні від маткової кровотечі допоможуть наступні клінічні симптоми:

Повний промокання тампона або прокладки менш ніж за годину. Повторення подібної ситуації не один раз;
Тривалої виділень вже більше 7 днів, а вагітності і пологів раніше не було, щоб запідозрити лохії;
У порівнянні з нормальними місячними, помічаєте збільшення кількості згустків темно-коричневого кольору;
Від масивної крововтрати відчуваєте постійну слабкість, запаморочення і блідість;
Зменшення фізичної працездатності. Хворобливі рясні виділення не дозволяють виконувати навіть звичайні господарські справи;
При здачі крові для загального гематологічного аналізу установка діагнозу «анемія»;
Безперервні болі в нижній частині живота, оперізуючого характеру.

Присутність двох симптомів з перерахованих вище – ознака про необхідність проведення додаткових обстежень.

Перша допомога і госпіталізація

По приїзду швидкої проводиться оцінка крововтрати і збереження життєвих
функцій. У кареті швидкої допомоги виконується венозний доступ в 2 і більше вен,
вводиться антифібринолітик, наприклад, Амінокапронова кислота, Транексам,
Дицинон. Вливаються кристалоїдні розчини. Зупинка серця вимагає
серцево-легеневої реанімації.

Порівняльна діагностика місячних і маткової кровотечі

У нормі менструальний цикл жінки коливається в межах 28 – 35 днів. Все що виходить за ці межі прийнято виділяти, як патологію, і піддають детального обстеження. Тривалість виділень при місячних 3 – 5 днів, в окремих випадках 7 днів.

Менструальний цикл деяких жінок довго не стабілізується, особливо перші роки після менархе, або в силу активності запального процесу. Як правило, з часом жінки звикають до відсутності регулярності менструації, і несподівано з’явилися виділення їх не лякають. У таких випадках, жінки повинні вміти визначити чи відрізнити що це – не на часі настали місячні або маткова кровотеча.

Уміння відрізнити місячні виділення від інших вам знадобиться:

після пологів;
при тривалих невдалих спробах завагітніти;
при наявності в анамнезі хронічних запальних процесів придатків матки;
ендометріозу;
фіброміоми матки;
поліпа ендометрія;
доброякісних і злоякісних утворень шийки і тіла матки.

симптоми

Виділення крові з статевих шляхів у більшому обсязі, ніж допускається під час пологів
і післяпологовому періоді – основний симптом гипотонического маточного
кровотечі.

Неспецифічні ознаки такі:

кров з статевих шляхів;
слабкість, запаморочення;
нудота блювота;
болі в животі;
відсутність ворушіння плода;
тахікардія, зниження тиску.

Лікар при огляді виявляє блідий шкірний покрив з холодним потом, симптом «білого
плями» може бути позитивним: значна гіпотонія – пляма від натискання
пальцем на лоб пропадає після 2 сек. Виявляється тахікардія, тахіпное.

Що робити при кровотечі будинку

Якщо жінка під час вагітності або вже після виписки з пологового будинку
зазначає патологічні кров’янисті виділення зі статевих шляхів, то це може
бути викидень, що почався, відшарування плаценти, а також пізні послідовно
кровотечі (аж до 12 тижнів після пологів).

Як зупинити кровотечу в домашніх умовах? Самостійно це робити не можна. Якщо відзначається незначне кровомазання, то потрібно звернутися до гінеколога жіночої консультації, який може призначити кровоспинні препарати (Транексам, Етамзилат, Амінокапронову кислоту). Найчастіше пацієнтка відправляється в стаціонар, де проводиться терапія.

Якщо у жінки виникло профузні кровотеча, необхідно терміново викликати
швидку допомогу, укласти її, підняти ноги, помістити холод на живіт.

післяпологові кровотечі

Для початку слід розібратися, що означає нормальне кровотеча після пологів або лохії. В ході вагітності формується плацента, що забезпечує життя плоду. Після пологів залишки цього освіти виділяються за допомогою незначних, але тривалих кровотеч. Матка проходить інволютивними стадію – повернення до нормальних фізіологічним параметрам. Внутрішній шар матки некротизируется, і поступово відторгається у вигляді лохий. Тривалість нормальних виділень після пологів становить близько 6 тижнів.

Місячні після пологів не наступають на протязі року, якщо проводиться грудне вигодовування. При штучному годуванні своєрідна «перепочинок» від місячних триває близько декількох тижнів після народження.

Як відрізнити місячні від кровотечі після пологів:

Час настання. Лохии з’являються негайно після пологів, коли про менструації ще не може бути й мови;
Тривалість. Виділяються довгий час – кілька тижнів (максимально 8), поступово зменшуючись. Про тривалість місячних ви прочитали вище;
Колір. Перші дні після пологів колір крові яскраво червоний. Від 4 до 10 дня склад трохи змінюється, з’являються домішки і колір може бути рожевим або червоно-бурим. Через 10 днів від пологів виділення світлого кольору, що складаються з білих кров’яних тілець, слизових і епітеліальних клітин;
Важкий перебіг. Більш рясні виділення перші дні після пологів, поступово сила потоку зменшується. У нормі при природному розродження післяпологові кровотечі складають 500 мл, а при кесарева перетині – 1000 мл. Збільшення цих кордонів вимагає термінового звернення за медичною допомогою. Для порівняння, перші дні менструації потік крові сильний, але це триває 2 – 3 дні і загальна крововтрата за цей час становить 40-80 мл;
Додаткова клініка. Рясні виділення після пологів прогнозує розвиток іншої клінічної симптоматики – олігурія, тахікардія, поверхневе дихання, зайва пітливість, запаморочення, відчуття спраги і т.д.

Жінок готують заздалегідь, тому після вагітності вони, як правило, мають уявлення про лохії. Тому відрізнити виділення після пологів і місячні не складає великих труднощів.

Невідкладна допомога

Невідкладна допомога повинна бути максимальна швидкої. На першому етапі
необхідно оцінити крововтрату. Одночасно з цим виконується внутрішньовенний
доступ катетером з максимальним діаметром, якщо він ще не встановлений. Негайно
починається внутрішньовенне вливання кристалоїдних розчинів.

Для визначення обсягу крововтрати використовують візуальний метод, зважування хірургічного матеріалу (гравіметричний), розраховують за допомогою шокового індексу Альговера – частота серцевих скорочень ділиться на систолічний тиск. Нормою шокового індексу для акушерства вважають значення 0,5-0,9. Якщо він перевищує 1, то трансфузию компонентів крові виконувати обов’язково. З урахуванням дефіциту ОЦК проводиться інфузійно-трансфузійна терапія.

Одночасно з проведенням інтенсивної терапії виконуються лабораторні
тести:

визначається група крові;
резус фактор;
гемоглобін;
еритроцити;
тромбоцити;
АЧТЧ;
кількість фібриногену;
МНО;
якщо є можливість – проведення
тромбоеластографії.

Читати також Кровотечі зі шлунка у новонароджених

Медикаментозний гемостаз обов’язковий при гіпотонічній післяпологовому
кровотечі. Кровоспинні препарати при маткових кровотечах
використовуються одночасно з розпочатої інфузійної терапією і лабораторними
дослідженнями. З метою зупинки маткової кровотечі потрібно ввести такі
препарати.

Утеротонікі
– Окситоцин, Метілергометрін.
Антифібринолітиків
– Транексам (Ціклогемал) – 1 г внутрішньовенно, Амінокапронова кислота. Дицинон
(Етамзилат) не входить в протокол невідкладної допомоги.
Препарати
кальцію – глюконат або хлорид.
Свіжозаморожена
плазма з метою заповнення дефіциту фібриногену, факторів згортання.
Кріопреципітат
– 1 доза / 10 кг маси.
Октаплекс –
концентрат факторів згортання.
Рекомбінантний
фактор згортання крові Ⅶ – НовоСевен.

Синтетичний вітамін К – Вікасол, не є препаратом для невідкладної
допомоги для зупинки маткових гіпотонічних кровотеч. Його дія
починається тільки через 24 години від введення, тому його прийом може служити профілактикою
кровотеч у вагітних і породіль, у яких знижена здатність згущуватися крові
після прийому Варфарина.

хірургічний гемостаз

З метою зупинки кровотечі максимально ефективним є
хірургічний гемостаз, який необхідно проводити без уповільнень при
постановці діагнозу «гіпотонічна маткова кровотеча». Виконання
гемостазу ґрунтується на принципах поетапності та органосохраненія:

огляд статевих шляхів і ушивання ран і розривів;
ручне обстеження матки з метою видалення залишків
плаценти;
вакуум-аспірація і вишкрібання порожнини матки;
балонна тампонада, комбінована тампонада матки і
піхви по Жуковському;
компресійні шви на матку в області плацентарної
площадки;
лігування маткових артерій;
перев’язка клубовихартерій;
видалення матки – гістеректомія.

Розширення операції до гістеректомії пов’язано найчастіше з такими
станами:

некупіруемая гіпотонія;
міома матки;
істинне прирощення плаценти.

кровотеча імплантації

Не кожна жінка підозрює про вагітність, а які – то відділення вже почали з’являтися. Ви не думаєте, що на перших тижнях вагітності можуть бути кровотечі? Рясними їх складно назвати, але все-таки вони бувають.

Трапляється це в процесі впровадження заплідненої яйцеклітини в стінку матки. Головними відмінностями виділень при вагітності від місячних і маткової кровотечі – недавній статевий акт, вчинений без контрацептивів, перші ознаки вагітності:

нудота;
запаморочення;
загальне нездужання;

а також виділилася маса ніжно рожевого кольору, яка триває всього кілька годин. Після з’ясовується і позитивний гормональний тест на визначення вагітності.